公告实施电子病历.PPTVIP

* 醫療機構病歷管理 及相關法規 醫政科 黄敏慧科長 病歷 在醫療機構從事醫療相關工作之醫事人員，於執行業務時，對病人實施醫療過程所進行的各項檢查、診斷及治療時所製作之紀錄。 * 病歷之定義 廣義定義 包括所有醫療機構專業服務人員對病人狀況所登載的文字、符號、圖片、影像、聲音等。 狹義定義 醫療法第67條 醫師法第12條 其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。 * 病歷之定義 醫療法第67條 病歷應包括下列各款之資料： 一、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。 二、各項檢查、檢驗報告資料。 三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。 * 病歷之定義 醫師法第12條 病歷除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項： 一、就診日期。 四、診斷或病名。 二、主訴。 五、治療、處置或用藥等情形。 三、檢查項目及結果。六、其他應記載事項。 * 案例 病房醫師未確實登打住院病歷，稽查部分住院病人病歷上醫師未確實於病歷上簽名或蓋章 機構依違反醫療法第68條第1項裁罰 醫師依違反醫師法第12條第1項裁罰 * 病歷之內容 醫師執行業務時製作之診療紀錄。 證明書：如一般診斷書、出生證明書、死亡證明書、死產證明書。 同意書：如手術同意書、麻醉同意書。 檢查檢驗報告：如放射線檢查報告、病理報告。 病歷摘要：如出院摘要、轉診摘要。 其他醫事人員執行業務之紀錄：如護理紀錄、復健治療紀錄。 醫務行政相關之通知單：如病危通知單。 * 病歷製作 醫療法第68條 醫療機構應督導其所屬醫事人員於執行業務時，親自記載病歷或製作紀錄，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。 前項病歷或紀錄如有增刪，應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日；刪改部分，應以畫線去除，不得塗燬。 醫囑應於病歷載明或以書面為之。但情況急迫時，得先以口頭方式為之，並於24小時內完成書面紀錄。 醫療機構電子病歷製作及管理辦法第4條 電子病歷依本法第68條所為之簽名或蓋章，應以電子簽章方式為之。 前項電子簽章，應於病歷製作後24小時內完成之。 * 案例 接獲民眾反映母親因癌症於醫院就醫，醫師擅改病人病理報告，稽查發現該份病歷發現原報告資料已被抽換 機構依違反醫療法第68條第2項裁罰 違反醫療法第68條第2項裁罰 醫療法第107條第1項規定:機構違反第68條規定處罰外，對其行為人亦處以各該條之罰鍰；其觸犯刑事法律者，並移送司法機關辦理。 * 病歷保存 醫療法第70條 醫療機構之病歷，應指定適當場所及人員保管，並至少保存7年。但未成年者之病歷，至少應保存至其成年後7年；人體試驗之病歷，應永久保存。 醫療機構因故未能繼續開業，其病歷應交由承接者依規定保存；無承接者時，病人或其代理人得要求醫療機構交付病歷；其餘病歷應繼續保存6個月以上，始得銷燬。 醫療機構具有正當理由無法保存病歷時，由地方主管機關保存。 醫療機構對於逾保存期限得銷燬之病歷，其銷燬方式應確保病歷內容無洩漏之虞。 醫療機構電子病歷製作及管理辦法第4條 電子病歷於本法第70條所定保存期間內，其內容應可完整呈現，並得隨時列印或取出供查驗。 * 病歷回收至回收場 * 病歷複製 醫療法第71條 醫療機構應依其診治之病人要求，提供病歷複製本，必要時提供中文病歷摘要，不得無故拖延或拒絕；其所需費用，由病人負擔。 案例:某醫院因與病人產生醫療糾紛，調閱病歷時院方告知病歷被地院查扣 醫療法施行細則第49-1條 本法第71條所稱必要時提供中文病歷摘要，指病人要求提供病歷摘要時，除另有表示者外，應提供中文病歷摘要。 * 病歷複製 醫療法第74條 醫院、診所診治病人時，得依需要，並經病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人之同意，商洽病人原診治之醫院、診所，提供病歷複製本或病歷摘要及各種檢查報告資料。原診治之醫院、診所不得拒絕；其所需費用，由病人負擔。 醫療法施行細則第53條 衛生所或所在地直轄市或縣（市）主管機關指定之醫療機構依規定檢驗屍體，得商洽原診治之醫院、診所，提供病歷摘要或診斷書參考，原診治之醫院、診所不得拒絕。 * 診斷書 醫療法第76條 醫院、診所如無法令規定之理由，對其診治之病人，不得拒絕開給出生證明書、診斷書、死亡證明書或死產證明書。開給各項診斷書時，應力求慎重，尤其是有關死亡之原因。 前項診斷書如係病人為申請保險理賠之用者，應以中文記載，所記病名如與保險契約病名不一致，另以加註方式為之。 * 轉診病歷 醫療法第73條 醫院、診所因限於人員、設備及專長能力，無法確定病人之病因或提供完整治療時，應建議病人轉診。但危急病人應依第60條第一項規定，先予適當之急救，始可轉診。 前項轉診，應填具轉診病歷摘要交予病人，不得無