新型农村合作医疗支付方式存在的问题和对策探析.doc

2013 年第 3 期 （ 总第 188 期）  税务与经济 Taxation and Economy  No． 3 May 15，2013 （ Serial No． 188） 檵檵檵檵檵殝 经济纵横 新型农村合作医疗支付方式存在的问题和对策探析 张晓红，韩俊江，王天鑫 ( 东北师范大学 商学院，吉林 长春 130117) ［摘  要］新农合支付方式改革是控制医疗药品费用不合理增长、保障新农合制度长期稳定运行的重 要手段。其本质是以预付制取代后付制，将基本医保的基础性作用发挥至最大化，全面实现医疗机构补偿 机制和激励机制的转换。改革应坚持三个“加强原则”，即加强基金收支预算管理，实施总额预付原则; 加 强门诊统筹，实施按人头付费原则; 加强大病保障，实施按病种付费原则。 ［关键词］新型农村合作医疗; 支付方式; 支付标准; 补偿机制; 激励机制 ［中图分类号］R197． 1 ［文献标识码］A ［文章编号］1004 － 9339( 2013) 03 － 0056 － 04 随着新型农村合作医疗制度筹资标准的提高和参合人数的持续增加，统筹基金的规模也逐年扩大。 如何科学、高效、合理地使用统筹基金，使参合农民的受益水平最大化，减轻患病农民家庭经济负担，保障 参合农民合理的权利诉求是当前的研究热点。支付方式改革是控制医疗药品费用不合理增长、保障新农 合制度长期稳定运行的重要手段。截至 2012 年 6 月底，全国参合人数超过 8． 1 亿人，参合率超过 95% ，最 低筹资标准达到 300 元。但近年来，医疗机构涉嫌套骗取新农合医保基金的案件时有发生，表现为对患者 进行不合理检查、自行加收费用、开大处方、将自费项目擅自改为医保内项目、伪造假病历挂床等一系列严 重违规骗保事件频发。本文试图探索新农合支付方式存在的问题，并探析解决这一问题的相应对策。 一、新型农村合作医疗支付方式存在的问题 2009 年中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出“强化医疗保障对医疗服务 ［1］ 落实中央文件精神、保障基金合理使用的基础上，全国各地对新农合支付方式改革进行了大范围集中性的 探索。与此同时，各种问题也相继突显出来，主要表现在以下几个方面： 1． 支付方式改革的目标不明确、思路不清晰。随着全国医疗体制改革如火如荼地进行，支付方式改革 已成为备受业内人士关注的大事，由此导致了各地新农合经办机构过分看重改革的重要性，一味地为完成 医改任务而实行支付方式改革，却忽视了支付方式改革的真正目标，错误地认为目前按服务项目付费模式 是工作不积极的表现，而实行总额预付制、按人头付费、按床日付费、DRGS 等新的付费模式才是正确的改 革理念。单纯地从理论上讲，支付方式没有绝对的好坏之分，不同的付费方式对医疗服务的提供行为影响 作用不同，对医疗管理的要求也不尽相同。片面和错误的理念导致部分统筹地区在支付方式的选择上存 在较大的随意性，一些地区在前期未进行充分调查统计的情况下，任意选择相对容易测算和管理的按病种 付费方式，并未考虑配套支付标准的测算问题。例如，个别县合管办未进行支付方式改革前对县级医疗机 ［收稿日期］2012 － 01 － 16 ［作者简介］张晓红( 1982 － ) ，女，吉林通榆人，吉林省新型农村合作医疗办公室宣教科科长，东北师范大学商学院 硕士研究生; 韩俊江( 1961 － ) ，男，吉 林 四 平 人，东 北 师 范 大 学 商 学 院 教 授，博 士 生 导 师，中 国 社 会 保 险 协 会 理 事; 王 天 鑫 ( 1990 － ) ，女，吉林白城人，东北师范大学商学院硕士研究生。 56檵殝檵殝檵檵檵檵檵殝的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付制等付费方式。” 在贯彻 檵殝 檵殝 檵檵檵檵檵殝 的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付制等付费方式。” 在贯彻 构医治单纯性阑尾炎的限价为 1 500 元，但实行按病种付费后，医治单纯性阑尾炎的定价变为 3 000 元，费 用不仅未下降，反而增长了 100% 。而对总额预付与总额控费的概念理解不清晰，导致了在实行总额预付 制时并未对医疗机构形成实际的付费压力，基金结余率要求的不规范，使得费用的控制时紧时松，并未形 成总额预付的预想支付格局。 2． 支付标准的测算不够科学合理。各地在支付方式改革过程中，往往更侧重支付方式的选择，而忽略 ［2］ 制。按病种付费、总额预付制、按人头付费等支付方式在支付标准的要求上都比较严格，各地在支付标准 的制定过程中，出现了这样那样的问题，如病种费用的制定多数选择前 2 ～ 3 年的医药费用平均值作为付 费标准，或在次均住院费用基础上上下浮动一定比例作为付费标准等等，这些费用