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医疗安全与不良事件报告 质控科 张瑞霞 Why？ 患者安全问题不容乐观--世界关注 哈佛医疗实践研究指出【1】，4%的患者在医院受到医院不良事件的伤害，70%医疗不良事件导致患者短期伤残。美国每年有9.8万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年也有10%的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国为此付出的开销每年高达290亿、60亿【2】 。 不良事件报告--国内关注 1、重大医疗过失行为和医疗事故国家强制性上报 ---《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫生部2002年颁布） 2、药品不良反应国家强制性上报（尤其是新药品不良反应和严重的药品不良反应） ---《药品不良反应报告和监测管理办法》（2004） 3、报告医疗器械不良事件应当遵循可疑即报的原则 ---卫生部和国家食品药品监督管理局颁布《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法(试行)》 患者十大安全目标（2014-2015年） （一）严格执行查对制度 （二）严格执行医嘱(确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤) （三）严格执行手术安全核查 （四）严格执行手卫生规定 （五）规范特殊药物管理 （六）临床“危急值”管理 （七）患者意外事件防范管理 （八）患者压疮防范管理 （九）医疗安全（不良）事件报告管理 （十）鼓励患者参与医疗安全 重大的不良事件仅为冰山一角 每一件严重的意外事件背后： 可能隐藏着10件轻微的意外事件； 可能存在30件未造成伤害的意外； 可能存在600件可能引发意外的不良事件（或不良行为） 为什么要推行医疗安全不良事件上报制度？ 由于一些不安全事件没有被及时发现，错误的行为被隐瞒，有关的信息没有得到传播，教训没有被其他同行吸取，相同的错误不断重复，阻碍了安全医疗水平的持续提高。 二、医疗安全不良事件上报的目的 1、分析原因，发现隐患 减少乳酪上存在的漏洞 发现冰山下隐藏的事件 二、医疗安全不良事件上报的目的 医疗不良事件的发生，虽有一部分原因来自个人的疏忽和技术不良，但更大部分原因来自长期潜在于整个系统中的失误，是因为系统、程序、流程及工作环境的疏失，因此不良事件上报系统的建立不是为了苛责个人，而是致力于系统改善。不良的系统会造成人为的错误，改善系统才能促进安全。 二、医疗安全不良事件上报的目的 从教训中吸取经验，并进行分享，提醒医务人员在工作中加以防范，减少同类不良事件的再次发生率。 二、医疗安全不良事件上报的目的 对事不对人，批评和责备个人对整个系统的改进没有任何积极作用，不利于同类错误的预防。 人都是有缺点的，是人都会犯错误，无论他们受到多么好的训练，都会犯错误，医务人员也不例外。 医务人员是世界上最小心的人，在95%的情况下错误不是因为不小心或不够注意而发生的，而是系统本身存在的问题。 事故的发生是多重错误或疏漏连接发生的结果。 重视每一件小事，透过小事预防大问题。 三、医疗安全（不良）事件如何进行分级？ 医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分四个等级： （一）一级事件(警告事件)：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 （二）二级事件(不良后果事件)：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 三、医疗安全（不良）事件分级 （三）三级事件(未造成后果事件)：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 （四）四级事件(隐患事件)：由于及时发现错误，未形成事实。 一级事件后果最严重，四级事件后果较轻微 四、医疗安全（不良）事件的分类 医疗安全（不良）事件的分类 根据医疗安全（不良）事件所属类别不同，将其分为十五类： （一）一般诊疗事件： 1、诊断不当：误诊、漏诊、诊断不及时。 2、治疗不当：误治、治疗不及时；错用药、多用药、漏用药、处置不当等；不必要治疗、灭菌或消毒错误；对患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件等。 3、诊疗记录不当：丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改；无资质人员书写记录等。 4、信息传递错误：医师、护理、医技判定意见错误；医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误等。 四、医疗安全（不良）事件的分类 （二）医患沟通事件：未行知情告知、告知不准确、不及时；未告知先签字同意；告知与书面记录不一致；未行签字同意；语言冲突、行为冲突等；患者或家属对工作人员不满意。 （三）手术、介入、导管相关事件：手术患者、部位、术式选择错误；术中术后并发症或意外死亡；非计划再次手术；手术或介入器械遗留在体内；麻醉相关事件