美国凯撒健康计划和医疗集团KaiserPermanente.ppt

 我所了解的美国的健康保险 及其运用健康管理的情况 黄建始，MB，MHPE，MPH，MBA 中国医学科学院/协和医科大学 流行病学特聘教授/博士生导师 院校长助理/继续教育学院院长 Pumcjesse@  我所了解的美国的健康保险 美国健康保险机构运用健康管理的情况 我将讨论…  我所了解的美国的健康保险 美国健康保险机构运用健康管理的情况 我将讨论…  美国的健康保险和管理式服务 健康保险(Health Insurance)在美国的历史不长。 １９２９年德州贝勒医院为１５００名教师提供预付的医院服务标志蓝十字保险的诞生。 １９３９年加州等地的医学界创建了蓝盾健康保险计划。 受到医学会的强烈反对，许多州立法限制预付保险。 美国蓝十字和蓝盾 蓝十字和蓝盾起源于美国大萧条期间。通过管理计划提供医院服务和基本医疗服务。实质上是疾病管理，起因是为了保证病人来源。 后来目的成了更好地管理医疗卫生资源，不断地完善医疗服务质量，保证每个家庭享有高质量的可承受的医疗服务。 现在是全美最大的健康利益（福利）提供者，为九千两百多万人提供疾病和健康管理服务。 美国凯撒健康计划和医疗集团（Kaiser Permanente） 起源１９３７年为水利工地，后来造船工厂和钢铁公司提供的职业医疗健康服务，通过按人头预收费提供全面医疗和健康服务和管理。强调健康和安全。 医疗卫生服务/健康管理模式：强调预防和健康维护，早期发现和早期治疗。 现在美国最大的健康维护组织(HMO)，为十七州的八百万成员提供优质健康和疾病管理服务。 １９７３年联邦健康维护组织法 为了控制政府ＭＥＤＩＣＡＲＥ的开支而设计的。 “预付”改为“健康维护”。 政府提供创建基金和贷款，为州限制松绑，２５个员工以上的雇主要允许员工选看病后报销的保险还是预付的保险。 健康维护组织（ＨＭＯ）大量出现 ＨＭＯ五种模式 １９８８年以后，传统先看病后报销和管理式医疗服务（预付保险计划）已经没有太大区别。 有ＨＭＯ，ＰＰＯ，ＥＰＯ等类型。 员工模式：医生是ＨＭＯ的雇员 医生团队模式：ＨＭＯ和医生团队签合同（２种） 网络模式：ＨＭＯ和几个团队签合同 医学协会模式：ＨＭＯ和医学协会签合同 直接合同模式：和医生直接签合同  为的是控制服务滥用和医疗开支 控制手段包括： 服务使用管理 为医生提供各种经济激励机制 早期发现病人 病人和病人家属教育 自我保健 推广大健康模式（ＷＥＬＬＮＥＳＳ） 医疗失误和报假帐 健康保险采用管理式医疗服务  我所了解的美国的健康保险 美国健康保险机构运用健康管理的情况 我将讨论… 中危险状态 低危险状态 出现临床症状（疾病） 高危险状态（早期病理改变） 健康管理怎么控制开支 指导培养健康习惯 评价危险程度 保持低危险状态 指导改掉不健康习惯 评价危险程度 减少危险 指导改掉不健康习惯 早期发现病变早期干预 评价危险程度，减少危险 指导改掉不健康习惯 根据地不同疾病要求 协调疾病的治疗 控制开支手段 中危险状态 低危险状态 出现临床症状（疾病） 高危险状态（早期病理改变） 健康管理的基本策略 健康管理需求 指导改掉不健康习惯 根据地不同疾病要求 协调疾病的治疗 减少对健康的损害 指导改掉不健康习惯 早期发现病变早期干预 评价危险程度，减少危险 指导改掉不健康习惯 评价危险程度 减少危险 指导培养健康习惯 评价危险程度 保持低危险状态 基本策略 生活方式管理 疾病管理 残疾管理 灾难性病伤管理 生活方式管理 需求管理 健康管理策略分类 生活方式管理 需求管理 疾病管理 灾难性病伤管理 残疾管理 综合人群健康管理 种类 工作场所 作用 医生 办公室 医院 诊所 提供健康服务 配合治疗 临床照料 护士 办公室 医院 诊所 远程 患者家 指导和建议 在医生办公室、医院和诊所提供健康服务服务 上门健康服务服务 社会工作者 办公室 医院 诊所 远程 患者家 指导和建议 配合社会和个人需求 上门服务 安排医疗服务 顾问（包括心理学家和精神病治疗师） 办公室 医院 诊所 远程 雇主所在地 咨询 行为治疗 健康教育人员 办公室 医院 诊所 远程 雇主所在地 指导和建议 配合行为改变建议和准则 营养学家 办公室 医院 诊所 远程 雇主所在地 指导和建议 配合行为改变建议和准则 不同健康管理人员及其作用  生活方式管理使用对健康或预防有益的行为塑造方法促进个体建立健康的生活方式和习惯以减少健康风险因素。 主要关注健康个体的生活方式/行为可能带来什么健康风险，这些行为和风险将影响他们对医疗保健的需求。生活方式管理方案的结果在很大程度上依赖于参与者采取什么样的行动。调动个体对自己健康的责任心，生活方式管理帮助个