上纵膈肿瘤一例麻醉.ppt

病例讨论;患者资料;纵隔解剖;纵隔分区：以胸骨角与第4胸椎（T4）下缘的水平线为界，将纵隔分成上、下两部分。 在气管、心包前面的间隙为前纵隔， 在气管、心包后面的间隙为后纵隔。 包含很多重要器官的纵隔间隙为中纵隔，亦称内脏器官纵隔。 ;纵膈左侧面观;纵膈右侧面观;上纵隔由前向后大致分为三层。 前层：主要有胸腺，左、右头臂静脉和 上腔静脉； 中层：主动脉弓及其三大分支、膈神经和迷走神经； 后层：气管、食管、左喉返神经和胸导管。 ;上纵膈前面观;上纵膈后面观;纵隔肿瘤临床表现;上、前及中纵隔交汇处的肿瘤;纵隔肿瘤麻醉中最常见的并发症为气道压迫。（Mackie 的一篇综述中22例患者有20例出现气道梗阻。Mackie AM：Anaesthesia and mediastinal masses.A case report and review of the literature.Anaesthesia39:899,1984.） 其他两到三个器官也常有不同程度受压和存在并发症的潜在可能，麻醉中如不特别注意，也没有丰富经验，每一个并发症都可能危及生命，引起急性衰竭和死亡。 ;;一.气管支气管压迫;1。肿瘤压迫气道常常可危及生命，因为压迫阻塞通常发生在气管分叉处，位于气管导管的远端，打断自主呼吸可导致气道梗阻。对于有气管压迫和扭曲的患者，气管插管时，若导管口贴在气管壁上或者导管通过狭窄部分时，管腔被完全堵塞或形成一锐角，均可引起气道完全阻塞。考虑到全麻存在潜在的致死性气道阻塞可能，因此手术时尽量首选局部麻醉。 2。淋巴瘤对放疗或化疗的反应通常极佳，胸片显示治疗后肿瘤显著缩小，症状也有好转。有些患者即使不活检，其细胞性质也可能较有把握猜出。因此，如有可能淋巴瘤患者应在全身麻醉前进行放疗或化疗。;如果患者表现呼吸困难或(和)不能平卧而需活检，则尽可能选择局麻。如果患者没有呼吸困难且能平卧，应作CT扫描、流速一容量环以及超声心动图检查以评估肿瘤的解剖和功能位置。如果三种检查结果之一呈阳性，即使没有症状，活检时也应选择局麻。 如细胞类型对放疗或化疗敏感，在进一步外科治疗前，应先行放疗或化疗。经过这些治疗后，???仔细复习肿瘤的放射学表现，并对肺功能做出动态评估。;如果使用全麻，那么诱导前应在局麻下以纤维支气管镜对气道进行评估。纤维支气管镜外套加强型气管导管，在纤维支气管镜检查完成以后，插人气管导管。全麻诱导采用半斜坡卧位。整个手术保留自主呼吸，避免使用肌松剂，以防胸腔内压力波动过大，使已软化的气管支气管系统发生塌陷。在场人员应该具备快速改变患者为侧卧或俯卧位的能力。应随时准备好一硬质通气支气管镜，以通过远端气管和隆突部位的梗阻，同时应备好体外循环相关人员和设备。;术后前几个小时，必须严密观察患者，因器械操作后肿瘤水肿而体积增大，有可能发生气道阻塞而需再次插管和机械通气。;纵隔肿瘤压迫肺动脉和心脏的情况非常罕见，因肺动脉干部分被主动脉弓和气管支气管所保护，文献只有几例报道。 肺动脉压迫的处理原则与气管支气管压迫一样。因这类病人需诊断性操作(如组织活检)，故大多数患者是第一次施行麻醉。这些患者的术前评估同支气管压迫患者。若知道细胞类型或高度怀疑，首先可考虑放疗;若可能，所有诊断性操作应在局麻下进行，若患者要求全麻或患者在仰卧位、坐位、前倾位或甚至俯卧位时症状加重，期间可考虑给予全麻，并且整个过程中保留自主呼吸，维持良好的静脉反流、肺动脉压和心排出量。可考虑增加容量负荷和给予氯胺酮等来维持静脉回流、肺动脉压以及心排出量。术前也需备好体外循环。;上腔静脉综合征是由上腔静脉的机械阻塞引起。 上腔静脉综合征的发生原因按发病率多少包括:支气管肺癌(87% )、恶性淋巴瘤(10%)、良险病变(3%)如中心静脉高价营养管、起搏器导管产生的上腔静脉血栓、特发性纵隔纤维化、纵隔肉芽肿以及多结节性甲状腺肿。;上腔静脉综合征典型特征;上腔静脉综合征最典型的放射学特征为上纵隔增宽。静脉造影可以确诊(但不是病因学诊断)， 病因学诊断可以通过开胸探查、胸骨切开、支气管镜、淋巴活检等方式来确诊。 ; 大部分伴有上腔静脉综合征的恶性肿瘤患者可先行放疗和化疗(指未完全阻塞的患者)。 对于完全阻塞或几乎完全阻塞的患者(通常表现为脑静脉高压和/或呼吸道阻塞的症状)以及经放疗化疗后无效的患者，应考虑行旁路术或采用正中胸骨切口手术切除病变。这种手术通常非常困难，因为组织分界不清，解剖变形，中心静脉压异常高以及出现不同程度纤维化。;拟行上腔静脉解压术的患者麻醉前评估应包括仔细的呼吸道检查。面颈部的水肿同样可以出现在口腔、口咽部