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磺胺类和其他合成抗菌药物 二门诊药房 陈捷 磺胺类药物 磺胺类为人工合成的防治全身性细菌感染的第一类有效的化疗药物。 磺胺类药物在20世纪30年代发展很快，临床上应用的药物曾有20余种。 【分类】 【抗菌谱】 1、G+菌：如A群链球菌、肺炎链球菌、诺卡菌等； 2、G- 菌：脑膜炎球菌、大肠杆菌、痢疾杆菌、变形杆菌、鼠疫耶氏菌、伤寒杆菌等； 3、对疟原虫、沙眼衣原体、卡氏肺孢子虫和弓形虫滋养体有抑制作用； 4、对支原体、立克次体、螺旋体无效。甚至可促进立克次体生长。 5、磺胺米隆和磺胺嘧啶银对铜绿假单孢菌有效。 【抗菌作用机制】 抑制二氢叶酸合成酶 对磺胺药敏感的细菌，在生长繁殖过程中不能利用现成的叶酸，必须以蝶啶、对氨苯甲酸（PABA）为原料，在二氢叶酸合成酶的作用下生成二氢蝶酸，并进一步与谷氨酸生成二氢叶酸，后者在二氢叶酸还原酶的催化下被还原成四氢叶酸。 四氢叶酸活化后，可作为一碳基团载体的辅酶参与嘌呤和嘧啶核苷酸的合成。 磺胺药与PABA的结构相似，可与之竞争二氢叶酸合成酶，阻止二氢叶酸的合成，从而发挥抑菌作用。 【耐药性】 细菌通过基因突变或质粒介导，产生耐药性。此种耐药性一旦发生，通常为永久性、不可逆的，磺胺药之间有交叉耐药性。对磺胺类的获得耐药性对磺胺外的其他抗菌药无交叉耐药性。 【体内过程】 1.吸收: 用于全身性感染的药物,口服后吸收迅速而完全,4小时达高峰,难吸收药物,肠道内浓度高,可用于肠道感染. 2.分布： 吸收后,全身各组织和体液均可分布，在血中以下面两种形式存在：(1)游离型(有抗菌作用)(2)结合型(丧失作用,不透过血脑屏障,血清蛋白结合多,不易从肾排出.） 3.代谢: 磺胺药主要在肝脏代谢为无活性的乙酰化物，也可与葡糖醛酸结合。主要从肾脏以原形药、乙酰化物、葡糖醛酸结合物三种形式排泄。 磺胺药及其乙酰化物在碱性尿液中溶解度高，在酸性尿液中易结晶析出，乙酰化物的溶解度低于原形药物。 4.排泄:以原形或乙酰化物从肾排出 【临床应用】 1.流行性脑脊髓膜炎 SD血浆蛋白结合率45%，低于其他磺胺药，易透过血-脑屏障，脑脊液浓度可达血药浓度的80%；首选预防流行性脑脊髓膜炎；国内也首选治疗普通型流行性脑脊髓膜炎。 2.泌尿道、消化道、呼吸道感染 选用SMZ，常与TMP合用，提高疗效。 3.溃疡性结肠炎、强直性脊柱炎 选用柳氮磺吡啶，在肠道分解成磺胺吡啶和5-氨基水杨酸盐；前者有抗菌作用，后者具有抗炎和免疫抑制作用。 4.烧伤或大面积创伤后的创面感染 SML和SD-Ag抗菌作用不受脓液PABA影响，SD-Ag的抗铜绿假单胞菌作用强于SML。 5.沙眼、角膜炎和结膜炎 磺胺醋酰钠盐溶液呈中性，不具有刺激性，穿透力强，适用于眼科感染性疾患。 【临床应用注意事项】 必须用足够的剂量和疗程，首剂加倍量（因PABA与二氢叶酸合成酶的亲和力比磺胺药强） 用于局部感染时应先清创排脓（因脓液和坏死组织中含有大量的PABA) 局麻药普鲁卡因体内分解产生PABA、酵母片和中药神曲内含PABA，减弱磺胺的疗效，不宜同用 能利用外源性叶酸的细菌对磺胺药不敏感 对人体叶酸代谢没有影响（因人体可直接利用外源性叶酸） 与甲氧苄啶合用使抗菌活性明显增加 【不良反应及其防治】 一.肾脏损害 磺胺类药物原形或其乙酰化物溶解度低,在尿液呈酸性时,在肾小管内更易析出结晶,引起腰痛、血尿、尿少、尿闭等症状. SD、SMZSIZ 预防措施:1.碱化尿液(加等量NaHCO3),多饮水增加药物在尿中的溶解度和排泄（饮水大于1.5l/d，增加尿量、降低尿药浓度） 2.避免长期服用,服药超过一周者，应定期检查尿液；如有结晶尿则停药3.老年人、肾功能不良、脱水、少尿及休克病人慎用  二.过敏反应: 局部用药或服用长效制剂易发生。药疹和皮疹分别多发生于服药后5-10天和7-9天。偶见多形性红斑、剥脱性皮炎，严重者可致死。本类药有交叉过敏反应，有过敏史者禁用。 治疗：轻者停药或用抗组胺药,重者宜用糖皮质激素 三.造血系统影响 长期用药可能抑制骨髓造血功能。导致粒细胞减少症,血小板减少症甚至再生障碍性贫血。 缺G-6-PD可致溶血性贫血。 四.神经系统症状：头晕、头痛、萎靡和失眠等症状；用药期间避免高空作业和驾驶。 五.其他：口服引起恶心、呕吐、上腹部不适和食欲不振；餐后服或同服碳酸氢钠可减轻反应。可致肝损害甚至急性肝坏死，肝功能受损者避免使用。 孕妇、早产儿、新生儿、新生儿黄疸不宜用。 (因幼儿肝功能不完善,解毒能力差;处理血中游离胆红素差,磺胺与胆红