脑出血术后营养管理.pptVIP

脑出血术后营养管理 病历摘要 患者，男性，58岁，身高175cm，体重约60kg 以“突发昏迷，呼之不应1小时”为主诉入住重症医学科，头颅CT示：右基底节区脑出血 既往史：1、高血压病史10年 2、胆囊炎并胆囊结石 入院后急诊全麻下行“开颅血肿清除去骨瓣减压术”，术后两天病情加重，行气管切开，呼吸机辅助呼吸，体温达39.1℃ 营养会诊 营养评估 营养诊断 总结思考 营养治疗 临床营养诊疗过程 临床效果 营养方案 营养会诊 昏迷，留置胃管，T:39.1℃，P:112次/分，R:30次/分，BP180/100mmHg 血常规：WBC:8.73×10^9/L， N:85%,RBC:2.7410^12/L，HB：89g/l，MCV：106um3 肝功：总胆红素：350mmol/l,谷丙转氨酶：756U/L,谷草转氨酶：843U/L,总蛋白：59.2g/l，白蛋白：23.6g/l，球蛋白33.6g/l，白球比0.7， 肾功：尿素氮：8.92mmol/l，肌酐：63.0umol/l 提示：感染 ？ 重度低蛋白血症？ 营养性巨幼红细胞贫血？ 肝功能三级？（2006年中国《肝衰竭诊疗指南》的分类和诊断标准 营养会诊 重型脑出血术后病人一般病情危重，病死率和致残率高。 一方面：机体处于高代谢、高分解、负氮平衡状态。 另一方面：存在不同程度的意识障碍及胃肠动力障碍，不能自主进食，常引发严重的营养不良、免疫功能低下，感染、脓毒症及多器官功能障碍等并发症，预后差 故其防治及综合治疗受到临床主管医生的高度重视。 。 而营养治疗是一切治疗的物质基础，是综合治疗的重要组成部分，合理和营养治疗对改善病人全身状况，缩短住院日，减低相关并发症和病死率等均十分重要！ 1、身体测量 营养评估 测量 项目 身高（cm） 体重（kg） BMI（kg/m2） 上臂围（cm） 肱三头肌皮褶厚度（mm） 测量值 175 60 19.6 24.5 7.5 分类 分数 疾病评分（分） 营养状况评分（分） 年龄评分 （分） 分值 3 3 0 总分值 6 2、NRS2002评分 NRS2002评分≥3分， 存在营养风险， 结合临床，制定营养支持计划 营养评估 分类 肠鸣音 （次/分） 腹胀 情况 程度 减弱 胀气 评分 1分 3、胃肠道功能障碍评分 营养评估 0分为肠鸣音无减弱且排便正常 1分为腹部胀气，肠鸣音减弱 2分为高度腹部胀气，肠鸣音近于消失 3麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血2项中具备1项者 --中国危重病急救医学，1995,7（6）：346-347 营养诊断 蛋白质能量摄入不足 重度低蛋白血症 （白蛋白23.6g/l） 中度营养性巨幼红细胞型贫血 （红细胞： WBC:8.73×10^9/L， N:85%, RBC:2.7410^9/L， HB：89g/l，MCV：106um3 ） 营养方案 1、需要考虑营养治疗方面的问题： 1.营养支持的时机？ 2.EN、PN、还是EN+PN? 3.疾病导向型配方的选择？肝功能损害程度 4.肠内营养序贯的应用？病人耐受的依从性，目标需要量与实际病情的冲突，应激性胃溃疡出血？ 5.严重感染需要广谱抗生素治疗，与保护肠道微生态之间的矛盾？ 6.应激性高血糖与配方的选择？ 7.静脉营养处方的制定合理规范？ 营养方案 Harris-Benedict多元回归公式 男性＝66.5+（13.75×60kg）+（5.003×175cm）-（6.775×58岁） ＝1374kcal（基础代谢） 活动系数：1.2（卧床） 体温系数：1.2（39.1℃） 应激系数：严重感染/多发性创伤（1.3-1.55） 2、能量需求 热能需求≈1374×1.2×1.2×1.3≈2572kcal 总热能≈2572+400（气管切开）+500（呼吸机） ≈3472kcal 营养方案 3、蛋白质 最主要矛盾：重度低蛋白血症 对于危重患者，能够满足蛋白质合成需要、纠正负氮平衡 理想摄入量1.5-2.0g/kg，能氮比150-200:1， 肝衰、肾衰以250-450：1为宜 蛋白质需要＝60kg×2.0＝120g/d -----《临床营养学第2版》