临床带教糖尿病急慢性并发症.ppt

Ccr计算公式 Cockcroft-Gault公式 Ccr =(140-年龄)×体重(k g)/72×Scr(mg/dl) （女性×0.85） 正常范围：80-120ml/min 代偿期 80-51ml/min 失代偿期（氮质血症） 50-20ml/min 衰竭期 10-19ml/min 尿毒症期 10ml/min Ccr反映肾小球损害：Ccr降至50ml/min ,GFR降至正常的50%左右 。 糖尿病肾病的治疗 * 糖尿病肾病的治疗 * 二、视网膜病变和失明 病变严重程度 散瞳眼底检查所见 无明显视网膜病变 无异常 非增殖期（NPDR） 轻度非增殖期 仅有微动脉瘤 中度非增殖期 微动脉瘤,存在轻于重度NPDR的表现 重度非增殖期 出现下列任何一个改变，但无PDR表现 1.任一象限中有多于20处视网膜内出血 2.在两个以上象限有静脉串珠样改变 3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常 增殖期(PDR) 出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血 糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准 * 正常视网膜眼底表现 * 轻度非增殖期 * 中度非增殖期 * 重度非增殖期 * 增殖期 * 鉴别诊断 其它原因酮症酸中毒 酒精性alcoholic ketoaciosis 饥饿性 尿毒症uremia 中毒certain poisonings 卒中stroke 急腹症 防治(Treatment and prevention) 补液 小剂量胰岛素 纠正电解质及酸碱平衡紊乱 去除诱因防治并发症 监测与护理 “一巴掌疗法” 输液方法 输什么 如何输 参考指标： --年龄 --生命体征 --心肾功能 --有无休克 --每小时尿量 --CVP 补液（首要的关键措施） 补液量: 可按体重10%估计,一般3-5L 速度: 0~2小时 1000~2000ml 2~6小时 1000~2000ml 0~24小时 3000~5000ml 方式 静脉 经口:清醒口服;昏迷可置胃管 种类: 先盐后糖,血糖降至13.9mmol/L(250mg/L)后一定要给糖 意义: 纠正脱水,恢复有效血容量 改善循环,重建器官有效灌注 更好发挥胰岛素治疗作用 有利于降低血糖、血酮浓度 降低INS对抗激素浓度 Insulin 小剂量胰岛素疗法 剂量：0.1U/kg/h 约4~6U/h，可使胰岛素浓度达到100-200uU/ml，此浓度可产生抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应，降糖效应强，且促进钾离子转运的作用较弱 方法：皮下、肌肉、静脉 以静脉为常用 目的：降糖、消酮，避免低血糖、低血钾 Insulin 注意几个问题 要用短效胰岛素 降糖速度,一般不超过5~6mmol/L/h, 初始血糖越高,降糖可越快 根据血糖结果调整胰岛素用量,注意个体化 血糖降至13.9mmol/L,按一定比例给胰岛素和糖 一般胰岛素：糖 = 1：2~4 注意停止输液后及时给予皮下胰岛素，由于血糖下降一般在血酮之前，在酮症消除前胰岛素不能停。 静脉滴注胰岛素直到酮体转阴为止，仅仅酸中毒的纠正是不够的，只要酮体存在就说明肝脏促进游离脂肪酸生成乙酰乙酸和?-羟丁酸的酶类活性还没有降低，仍需要胰岛素治疗。一般来说血糖降至250-300mg/dl（13.9-16.7mmol/L)需要4-5h ，而酮体的消失大约需要12-24h。 纠正电解质和酸碱平衡紊乱 补钾 DKA往往整体是缺钾的，特别是随着酸中毒 的纠正，血钾会降低，应当及时补钾 应根据血钾、尿量、肾功情况适当补钾 血钾低/血钾正常且有尿者立即补钾 血钾高/无尿者暂缓补钾 配合口服补钾，持续5~7天 纠正酸中毒(1) 酸中毒对机 体的影响： (1 ) 血pH〈7.0 ，抑制心肌收缩力 引起心律失常; (2 ) 血pH与通气功能关系 pH 7.2 通气功能↑，酸中毒大呼吸 pH 7.0 抑制呼吸中枢; (3 ) 胰岛素敏感性下降 纠正酸中毒(2) 纠正酸中毒，补碱要慎重 轻症患者经输液和胰岛素治疗后，酸中毒可逐渐纠正，不必补碱 补碱指征要严格： pH7.1 ； HCO3- 5mmol/L ； CO2结合力6mmol/L 出现以上情况时，可考虑输少量等渗碳酸氢钠(1.25%) 纠正pH至7.2或CO2结合力至 13.5mmol/