2017年一季度遂溪县定点医院医疗违规扣款情况分析报告.PDF

2017 年一季度遂溪县定点医院医疗违规扣 款情况分析报告 为了加强医保基金的监管能力，提高医保基金的使用效 率，第三方支付评审服务中心受遂溪县社保局委托，从2017 年1 月开始对遂溪县定点医院的医保费用单据进行人工智能 审核。中心的医保费用审核工作经过初审、复审和终审三个 环节，并与各定点医院进行不断地沟通与反馈，形成最终的 单据扣款建议，交当地社保局。现将 2017 年第一季度遂溪 县定点医院医疗违规扣款情况报告如下： 一、基本情况 （一）第一季度数据整体情况描述 1、数据区间：2017 年1 月1 日至 2017 年3 月31 日； 2、单据数量：共 22760 张 ，占全市同期单据4.69 %； 3 、单据金额：总金额 6282.20 万元，医保内金额 4211.23 万元; 4、单据涉及定点机构： 21 家 （注：以次月抽取上月 已结算的医院家数为准）。 （二）第一季度数据审核情况描述 1、问题单据情况：问题单据14940 张，占单据总量的 65.64% ，问题金额318.20 万元，问题医保内金额249.63 万元； 2、审核规则问题单据数量：共 20035 条，其中：自动 扣款规则单据量17696 条，疑似扣款规则单据量 2339 条， 人工审核率为11.67%； 3、违规单据量：共 12212 张，建议扣款金额 47.86 万 元; 4、确定违规扣款定点机构： 21 家。 二、审核扣款情况 （一）审核规则使用情况 2017 年 1 至 3 月湛江市医保智能审核系统上线使用了 20 条扣款规则和一条辅助规则，其中自动扣款规则 10 条， 疑似扣款规则10 条，具体明细如表1。 表1 湛江医保审核规则列表 自动扣款规则 疑似扣款规则 辅助规则 序号 规则名称 序号 规则名称 序号 规则名称 1 超限定医疗收费标准 1 单张单据药品种类异常 1 人工抽查 2 超限定医疗收费频次 2 不合理入院审核 3 超限定医疗收费额度 3 不合理出院审核 4 非基本医疗保险目录 4 分解住院审核 5 限定就医方式 5 高套病种审核 6 限定医院类型级别 6 违反项目匹配 7 限定性别审核 7 超限定疗程 8 限儿童 8 出院带检治审核 9 中药饮片审核 9 违反限定适应症（条件）用药 10 频繁取药 10 特门门诊病种审核 考虑到“三个目录”切换后医院结算方面可能存在问题， 市局下发《关于因基准库目录切换导致违规问题的处理通知》 文件，给各定点医院一个过渡调整期，对 2017 年一季度结 算的医保数据，因本地目录切换导致的违规，暂不作扣款处 理；在实际审核过程中，通过内部讨论，市局决定对医院涉 及 “违反限定适应症（条件）用药”规则的违规在 2、3 月 份也不作扣款处理。 （二）审核规则违规扣款情况 2017 年第一季度遂溪县定点医院共涉及18 条规则的违 规扣款，如表2。 表2 2017年第一季度遂溪县定点医院违规扣款情况（按审核规则） 单位：条、元 序号 审核规则 违规单据数量 占比 扣款金额 占比