抗心律失常药物的合理应用.ppt

* * * 顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用β-阻滞剂往往能达到出其不意的效果 * 在最大规模的AFFIRM研究中,控制心律组最后维持窦律者只占37%,而随机分到心率控制组部分患者大部分时间是窦律.而一些难维持窦律的患者分到了心律控制组,对这两种治疗策略优劣对比产生了稀释作用. AFFIRM研究中去除抗心律失常药物维持窦性心律作用后,抗心律失常药物与死亡率增加相关.,进一步对该研究中死亡患者进行分析发现,非心原性死亡发生率在心律控制组显著高于心室率控制组.死亡患者死因分析发现,维持窦律本身与死亡率降低有关.维持窦律使死亡率降低47%,而抗心律失常使死亡率增加49%,两方面作用相抵.STAF研究发现,几乎所有死亡和脑卒中的不良事件都发生在发生在房颤复发者. 病例1 经过使用静脉胺碘酮，口服倍他乐克等治疗，患者病情最终稳定，室速发作逐渐减少，于第4天后不再发作。患者因经济问题不考虑安装ICD。在静脉，口服完成2周共14克负荷量后，以0.3/日的剂量口服5天出院。同时口服倍他乐克，阿司匹林，苯那普利等。出院时心率64次/分，ECG QTc440ms 问题 出院后患者应采取哪种治疗方案？ A.胺碘酮减为0.2/日，2周后减为0.2/日，每周5天 B.保持0.3/日，1月后复诊 C.停用胺碘酮，改普罗帕酮治疗 D.胺碘酮与美西律合用 胺碘酮长期口服的剂量 对恶性心律失常，应力争减少或消灭发作，不要没有根据地一味减量 恶性室性心律失常需要的维持量一般比较大，可以使用0.2/日,但不要超过0.4/日 减量的步距不要太大，减量后要有一定的观察期，一般要几个月的时间 不要频繁更改剂量 胺碘酮的再负荷 胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发 因为胺碘酮药代动力学的特点，在这种情况下，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷 室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异 再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量 服用胺碘酮的随访 相关病史： ——有无乏力、呼吸困难或咳嗽、心悸晕厥、视觉变化、皮肤改变、体重变化、感觉异常或无力。 ——要询问用药的改变，特别是加用其它抗心律失常药、华法令、β受体阻断剂和地高辛，是否新置起搏器、ICD等。 病例1 患者服胺碘酮1年，无心悸发作，除偶有胸闷外无其它症状。查甲功检查结果如下： T3: 2.38 （1.79——4.09） T4: 8.27 （4.29——12.47） TSH: 8.58↑（0.35——5.5） 问题 此时应该怎样处理？ A.立即停用胺碘酮 B.继续原来用法，嘱患者3个月复查 C.减少胺碘酮的剂量 D.继续胺碘酮原来的用法，加用甲状腺素 口服胺碘酮的安全性 关于甲状腺功能的改变 胺碘酮阻碍由T4向T3的转化，产生rT3 甲状腺功能检测中可见T4，rT3轻度增高。 并非副作用，可以继续用药 慢性长期口服者应定期检查甲功 出现TSH等化验改变，无症状可继续用药， 加强监测 甲低较甲亢多见 有症状应停药。若无法停药，可在治疗甲状 腺疾病的同时继续用药 口服胺碘酮的安全性 关于肝脏副作用： 胺碘酮为脂溶性，需要溶酶增加其融解 静脉胺碘酮的肝脏副作用主要系吐温－80所致 除肝脏症状外，GPT明显升高。 可致命 需要立即停药，给予保肝作用 慢性口服者肝脏损害少见。应定期复查肝功 口服胺碘酮的安全性 关于用药后QT间期的改变 口服用药后心电图会出现QT延长，T波切迹，u波明显，T波振幅下降以至ST改变等现象，这是药物效应的表现 虽然胺碘酮延长QT，但是使心肌复极趋于一致。不宜以QT间期的值来决定是否减量或停药 只有在发生低血钾，或与其他延长QT的药物协同时，才有产生扭转性室速的可能 病例2 患者女，65岁。既往有高血压，正服缓释硝苯地平。2小时前无明显诱因突然心悸，无晕厥及呼吸困难。来急诊室就诊。 查体：血压120/70mmHg。肺清，心率148次/分，齐。 病例2的心电图 心房颤动/心房扑动 评价 ——血流动力学是否稳定 ——是否有心功能受损 ——有否预激综合征 ——房颤/房扑是否在48小时内 治疗目的 ——控制心室率 ——转复窦律 ——预防拴塞 2005AHA心肺复苏指南关于急性心房颤动的建议 Management should focus on control of the rapid ventricular rate (rate control) and conversion of hemodynamical