危化经营许可证申请表格式本.docxVIP

危险化学品经营 许可证（乙）申请表 申请企业 经办人 填表日期 泸州市安全生产监督管理局二0 — 年 月 日 申请危险化学品经营许可证的单位应提交下列材料（1式3份和电子版1份）: 1、 《危险化学品经营许可证申请表》； 2、 经营单位法定代表人身份证复印件； 3、 具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告； 4、 经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件； 5、 经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件； 6、 剧毒化学品安全管理制度； 7、 危险化学品事故应急救援预案； 8、 经销品名详细表。 9、 法律法规规定的其他材料。 危险化学品经营许可证申请表填写说明 一、 本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。 二、 本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。 三、 本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、 联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投 资企业（合资经营企业［港或澳、台资］;合作经营企业［港或澳、台资］;港、澳、台 商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司）、外商投资企业（中外合资经营 企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。同时，如果是分公 司、子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“V”。 四、 本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经 营方式”等栏目分别在□上划“ 丁”，兼有者兼划“V”。 五、 本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市） 属企业、其他隶属企业。 六、 本表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机 关。 七、 本表中的“剧毒化学品”应当填写经营的品名，“其他危险化学品”应当填 写经营的类别。 企业名称 注册地址 联系电话 传真 邮政编码 企业网址 电子信箱 企业类型 公司类别 分公司口 子公司口 办事处口 非企业类型 个体工商户口 零售商店（场）口 经济性质 全民所有制口 集体所有制口 私有制口 企业属性 登记机关 法定代表人 安全负责人 职工人数 技术管 理人数 安全管 理人数 注册资本 固定资产 上年销售额 经营场所 地址 产权 自有口 租赁口 承包口 储存设施 地址 建筑结构 储存能力 产权 自有口 租赁口 承包口 申请经营 危险化学 品范围 剧毒 化学品 其他危险 化学品 成品油 液化气 经营方式 批发口 零售口 化工企业外设销售网点口  填表人签名主管人 填表人签名 主管人员签名 法定代表人签名 （单位公章） 主要管 理制度 主要消防 安全设施 工、器具 配备情况 名称 型号、规格 数量 状 况 备注 主要专业 人员及保 管、验收、 养护人员 情况 姓名 性 别 年龄 专业 何时何校、 系（班）毕业 从事危险品 工作年限 技术职称 或职务  和请经营危险化学品品名 剧 毒 化 学 品 编号 品 名 编号 品 名 编号 品 名 其 它 危 险 化 学 品 编号 品 名 编号 品 名 编号 品 名 易 制 毒 化 学 品 编号 品 名 编号 品 名 编号 品 名 成 品 油 编号 品 名 编号 品 名 编号 品 名 运输工具用压缩天然气 编号 品 名 编号 品 名 编号 品 名 县（市、区）安监部门初审意见 一、经营单位是否具备以下基本条件： 1、经营和储存场所、设施、建筑物符合GBJ16标准和《爆炸危险品场所安全规定》、《仓库防 TOC \o 1-5 \h \z 火安全管理规则》等规定 口 2、 经营和储存场所、设施、建筑物经公安消防机构验收合格 口 3、 经营条件、储存条件符合GB18265和GB15603的规定 口 4、 企业法定代表人和主管人员经过省级专业培训并取得合格证书 口 5、 企业业务人员经过市（州）级专业培训并取得合格证书 口 6、 有健全的安全管理制度 口 7、 剧毒化学品安全管理制度 口 8、 有危险化学品事故应急救援预案 口 9、 法律、法规规定的其他材料 口 二、经营单位是否提交下列材料： 1、 《危险化学品经营许可证申请表》 口 2、 企业法定代表人身份证复印件 口 3、 安全评价单位出具的安全评价报告 口 4、 经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件 口 5、 经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件 口 6、 经营易制毒化学品的批准文件复印件 口 7、 经营成品油、液化石油气或液化天然气的批准文件复印件 口 8、 企业法定代表人、从业人员取得的四川省安全生产监督管理局颁发的《危险化学品 经营（储存）单位从业人员培训合格证》原件（初审后退还）和复印件 口 9、 剧毒化学品经营措施、销售记录及保存期限预案 口