产科麻醉及并发症.ppt

仰卧位低血压综合征 为预防仰卧位低血压综合征，产妇最好采用左侧倾斜30体位，或垫高产妇右髋部，使之左侧倾斜20 ~30o，这样可减轻巨大子宫对腹后壁大血管的压迫 开放上肢静脉，给予预防性输液 羊水进入母体血循环的机制尚不十分清楚，临床观察与以下因素有关： 1．胎膜破裂或人工破膜后：羊水栓塞多在胎膜破裂后，偶见未破膜者之后，羊水进入子宫脱膜或子宫颈破损的小血管而发生。 2．宫缩过强或强直性收缩：包括催产素应用不当，羊膜腔内压力过高。羊膜腔内基础压力为15mmHg，第一产程子宫收缩，腔内压上升至40~70mmHg；第二产程时可达100~175 mmHg；而宫腔静脉压为20 mmHg左右。羊膜腔内压超过静脉压，羊水易被挤入已破损的小静脉。羊水进入母血循环量与子宫收缩强度呈正相关 临床上常用硫酸镁治疗：首剂单次静脉注射4～6 g，继以滴注1～2 g/h；如果仍然抽搐，可在5min内再经静脉推注2～4 g。目前应用硫酸镁治疗抽搐尚存在争议。有人发现硫酸镁并不是抗抽搐药，观察到病人虽抽搐，而血浆镁浓度仍正常。硫酸镁之所以被用于治疗子痫抽搐，主要建立在传统的临床取其有效而副作用极小的经验。 其它抗抽搐药有：氯羟安定 1～2 mg，或安定5～10 mg，或咪唑安定2～5 mg静脉注射，待抽搐停止后，继以静脉滴注苯妥因钠10 mg/kg（25 mg/min），滴注期间应监测心电图和血压。如果不能经静脉用药，可改用咪唑安定10 mg肌注。当抽搐被制止、氧合恰当、呼吸和血压维持稳定以后，再进一步施行控制血压和胎儿娩出等处理。 仰卧位低血压综合征 仰卧位低血压综合征 通过放射学检查发现，在平卧位时约有90％临产妇的下腔静脉被子宫所压，甚至完全阻塞，下肢静脉血将通过椎管内和椎旁静脉丛及奇静脉等回流至上腔静脉。因此，可引起椎管内静脉丛怒张，硬膜外间隙变窄和蛛网膜下腔压力增加。平卧位时腹主动脉也可受压，从而影响肾和子宫胎盘血流灌注，甚至减损胎盘功能。有报道约50％产妇于临产期取平卧位时出现“仰卧位低血压综合征”，表现为低血压、心动过速、虚脱和晕厥 剖宫产术中低血压： 定义：较基础血压下降20% ~30% 发生率：硬膜外麻醉12% ~29%，腰麻30-50% 伴随症状：恶心、呕吐、困倦、意识障碍甚至心跳骤停 子宫血流与母体血压成比例，胎盘血流无自体调节功能，故子宫血流下降可引起胎盘灌注减少，可导致胎儿低血压、酸中毒、中枢神经损害。 原因：阻滞阶段的交感神经活性下降，腹腔和下肢静脉血管扩张导致左心前负荷和心排出量减低，小动脉扩张，左心后负荷降低，疼痛减轻和肾上腺髓质分泌减少，循环内儿茶酚胺下降，促发低血压；子宫压迫下腔静脉，局部麻醉药吸收后的循环效应。 胎儿心动过缓： 常因缺血缺氧所致，但与母体低血压的程度和时间阈值仍不确定，血液内儿茶酚胺浓度，局麻药的全身作用等因素均有影响。 产妇低血压的治疗： 体位：左侧卧位有助于减轻下腔静脉压迫综合症，托起子宫有更确切的效果； 血管加压药：麻黄碱（5 ~15mg）可使小动静脉收缩，增加周围阻力，但缺陷是可直接进入胎儿体内导致胎儿心率加快，新福林（25 ~50μg/次）更适用于心率不慢或对麻黄碱反应不佳的病人。麻黄碱预防椎管麻醉后低血压的效应有争论。 液体治疗：有研究表明硬膜外麻醉注射麻醉药前给予500 ~1000ml晶体，有助于预防低血压，但更多研究认为给予晶体（500 ~1500ml）增加前负荷不能降低孕妇低血压和胎儿心动过缓的发生率。麻醉前和麻醉中给予胶体可改善低血压，尤其是增加子宫和胎盘的血流作用优于晶体。 羊水栓塞及其急救处理 羊水栓塞是指在分娩过程中，羊水进入母体血液循环后引起的肺栓塞、休克、DIC、肾衰或呼吸循环骤停等一系列严重临床表现的综合征。为严重的分娩并发症，是孕产妇死亡的主要原因之一。 羊水栓塞发生率报导不一，美国的报导为1：40,000~1：60,000日本有的报导约为1：30,000,000；中国报导约为1：14,000；北京报导约为1：4,800,000。死亡率可高达70% 病因： 羊水中的内容物有胎儿角化上皮细胞、毳毛、胎脂、胎粪、黏液等颗粒物，进入母体循环后，引起肺动脉栓塞。羊水中富有促凝物质（有凝血活酶作用），进入母体后可引起DIC。上述有些物质对母体是一种致敏原，可导致母体过敏性休克 3．子宫体与子宫颈部有异常开放的血窦：多胎经产妇宫颈及宫体弹力纤维损伤及发育不良，分娩时易引起裂伤。高龄初产妇，宫颈坚硬不易扩张的，如宫缩过强，胎头压迫宫颈易引起宫颈裂伤；胎盘早剥，胎盘边缘血窦破裂，前置胎盘，均有利于羊水通过损伤血管和胎盘后血窦进入母血循环，增加羊水栓塞的机会。 4．过期妊娠：易发生难产、滞产、产程长，胎儿易发生