肾功能不全时acei的使用问题.pptVIP

* CRF病人是否能够应用RAS阻断剂？需要说明的是，此时使用RAS阻断剂治疗，不是用以延缓肾脏病的进展，而是用于预防CNF中高发生的心血管并发症及动脉粥样硬化。现已证实，阻断RAS可以控制动脉硬化。 CKD患者蛋白尿的控制 血压正常的肾病病人 24小时尿蛋白1g 病理类型 ORG IgAN、HSPN MN FSGS ＬＮ 病理表现 肾小球肥大 血管病变：TMA 单纯血尿 MCD ACEI与ARB合用可能优点 ACEI加用ARB 弥补对RAS的不完全抑制 阻断ACE与非ACE通路所致的AngII形成 阻断组织RAAS 刺激AT2受体 醛固酮轻度下降 对TGF-β更明显抑制 结 论 ACEI具有良好的降压效果 ACEI降蛋白尿和延缓肾衰进展优于其他降压药 基础蛋白尿高者ACEI效果更好(降蛋白尿幅度更大) 非糖尿病肾病伴蛋白尿是用ACEI治疗的重要指标 COOPERATE研究：非糖尿病性肾病氯沙坦持续显著降低蛋白尿 0 1 2 3 0 5 10 15 20 25 30 35 40 基线值 随机分组后时间（月） 中位尿蛋白 排泄量(g/d) Nakao N，Lancet 2003; 361：117-124 联合用药 群多普利3mg 氯沙坦100mg COOPERATE研究：非糖尿病肾病氯沙坦改善肾脏硬终点与ACEI相当 Nakao N et al. Lancet 2003;361:117-124 0 6 12 18 24 30 36 30 25 20 15 10 5 0 达到肾脏终点患者 % p = 0.018 循证证据: A级 肾脏终点 ESRD 联合治疗 88-85人 11% 1% 群多普利 86-85人 23% 8% 氯沙坦 89-86人 23% 3% 随机分组后时间（月） 联合用药 群多普利3mg 氯沙坦100mg IgA肾病的治疗原则 三件主要武器 ACEI/ARB 糖皮质激素 免疫抑制剂 需要强调的要点 J Barratt1 and J Feehally. Treatment of IgA nephropathy.Kidney International (2006) 69, 1934–1938 GB Appel1 and M Waldman. The IgA nephropathy treatment dilemma.Kidney International (2006) 69, 1939–1944 联合醛固酮拮抗剂 Schjoedt KJ, Rossing K, Juhl TR et al. Beneficial impact of spironolactone on nephrotic range albuminuria in diabetic nephropathy Kidney Int 2006; 70: 536–542 Schjoedt KJ, Rossing K, Juhl TR et al. Beneficial impact of spironolactone in diabetic nephropathy. Kidney Int 2005; 68: 2829–2836. Sato A, Hayashi K, Naruse M, et al. Effectiveness of aldosterone blockade in patients with diabetic nephropathy. Hypertension 2003; 41:64–68. ACEI and/or ARB + thiazide/loop diuretic + spironolactone a 32% ( 21–42%) reduction in albuminuria 尿 检 尿常规 尿沉渣相差镜检 24小时尿蛋白定量 尿微量白蛋白排泄率检查 Category Spot collection (?g/mg Creatinine) 24-h collection (mg/24h) 8-h collection (?g/min) Normal 30 30 20 Microalbuminuria 30-299 30-299 20-199 Clinical albuminuria ≥300 ≥300 ≥200 双通道排泄的ACEI 蒙诺（经肝、肾排泄） 服用双通道ACEI的无尿病人72小时药物完全清除 终末期肾衰病人ACEI的选择 ACEI清除特性 (AHA 声明) 药物名称