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神经外科手术麻醉进展 神经外科麻醉的基本要求 控制颅内压 避免发生脑损害或加重脑损害 保持合适的脑血流量 预防脑水肿 “理想的”现代神经外科麻醉要求 脑组织松弛 维持全身和脑血流动力稳定 维持体温、正常的血浆渗透压和血糖值 尽快苏醒 调节好颅内容积和ICP 麻醉诱导平稳、术中维持良好镇痛 保持呼吸道通畅，保证充分氧合 避免脑缺氧发生 维持良好液体出入量 饱胃者严防反流、误吸 颅 高 压 概念 正常颅内压：正常人于平卧位时侧脑室内液体的压力。 成人60－180mmH2O(4.5－13.5mmHg) 儿童40－100mmH2O(3－7.5mmHg) 颅高压：仰卧位颅内压保持15mmHg以上 原因 原发因素　　　　　　　　　　　　　　 颅内占位病变：肿瘤、血肿、脓肿　　　　　颅内空间容积减少：颅骨塌陷、肿瘤　　　　静脉回流受阻：局部水肿反应、csf通道受阻 手术因素　　　　　　　　　　　　　　　　脑组织直接创伤：组织水肿　　　　　　　　血管受损：局部缺血、缺氧(细胞毒性)　　　呼吸中枢影响：呼吸抑制 麻醉因素　　　　　　　　　　　　　　　　麻醉药物：吸入、Ket、Scc　　　　　　　　麻醉管理：　　　　　　　　　　　　　　　　a.诱导时屏气、呛咳 　 腹腔内压??椎静脉丛压力?(与腔静脉交通)　 胸腔内压??脑内压?　　　　　　　　　　　　b.维持时输血、输液逾量：CPP=MAP－ICP 　c.术中缺氧、CO２蓄积：脑毛细血管扩张　 d.体位：csf自蛛网膜下腔入颅 颅高压引起的继发性病变 脑缺血:CPP=MAP-ICP 脑疝:脑组织从压力高的分腔向压力低的分腔移位造成对邻近重要结构的压迫 小脑幕裂孔疝(颞叶疝) 、枕骨大孔疝、小脑镰下疝(扣带回疝)、大脑镰下疝 脑内脏综合征:丘脑下部植物神经中枢功能紊乱 柯兴综合征 麻 醉 选 择 药物选择:对ICP、CBF、CMRO２、CPP影响小 ,安全有效、苏醒快，无明显呼吸循环抑制 吸入麻醉药：可控性好 Iso：过度换气时可防止颅内压升高 不改变脑脊液生成速度，促进吸收 无致惊作用 静脉麻醉药：Ket、Prop、Sp 麻醉性镇痛药、神经安定类：可安全用于神经外科麻醉。多数通过抑制脑代谢产生间接脑血管收缩作用。 麻醉方法的选择 局麻：清醒合作，短时，深昏迷病人 全麻：全凭吸入或静脉，静吸复合全麻 快：起效快、诱导时间短、插管反应小、不利于需观察呼吸的病人 慢：慢、长、大，利于观察术中呼吸改变 麻醉管理 1.维持正常ICP，避免颅高压 限制入液量：颅脑手术常伴颅高压和脑水肿，选用合适的液体治疗对术后神经功能恢复、降低死亡率和病残率具有重要意义。 　　　a.维护血脑屏障的完整性　　　　　　　　 b.维持血管内容量　　　　　　　　　　　 c.避免或谨慎使用含糖溶液 脱水剂应用 甘露醇：脑专一性，暂时性高血容量，血脑屏障相对完好部位的水分从间质移出，反复应用可间质积聚，加重脑水肿。 　a.降低脑血容量，减少脑室csf容量 　b.降低脑组织含水量，降低脑组织容量 　c.降低血粘度，脑血管收缩 呋塞咪：袢利尿剂，可减轻细胞肿胀，不改变细胞外液容量。 皮质激素应用： 稳定细胞膜 恢复血脑屏障完整性 改善毛细血管通透性 减轻脑水肿，降低ICP 维持恰当的呼吸功能，谨防脑窃血 a.PaCO2 25-30mmHg:20-30min，效果取决于脑血管对CO2敏感性，20mmHg