神经外科容量管理.pptVIP

神经外科病人的容量管理;渗克分子浓度是水通过未损伤的血脑屏障（BBB）的决定因素，降低血清渗透浓度可导致脑水肿、颅内压升高。脑损伤可不同程度地影响BBB的完整性，当BBB完全破坏后，渗透梯度不复存在，脑水肿必然发生。在BBB局部而不是完全破坏的情况下，渗透梯度仍然有效，渗透疗法在BBB正常的部位发挥作用。高渗溶液可使得正常脑组织脱水，减少脑容量降低颅内压。另外，神经外科病人的液体治疗中经常伴随着水电解质的紊乱，必须引起足够的重视。;一 基本观点;（二）关于神经外科病人补液的争议 早期观点：限制输液，以防脑水肿和颅高压 近来观点：不能严格限制输液，保持充分的组织灌注 ; confusion is not always a consequence of the neurosurgical procedure in taking care of neurosurgical patients, think always of brain and intravascular volume keep circulating volume as normal as possible, and avoid iatrogenic volume depletion ;（三）神经外科病人补液的四个代表观点;传统管理：考虑ICP,不考虑CPP。ICP20 mmHg，BP正常。 Rosner: 以CPP为目标，CPP 70-80 mmHg。升高MAP。 Lund：脑容量的调节，原则是低血压，静脉扩张，控制血浆渗透压。重点是降低毛细血管流体静力压，避免高CPP,降低脑水肿的发生率。 Robertson：个体化，因为创伤是多形性的，发展过程也是多变的。 ;二生理学原理（一）基本概念;容量克分子渗透压浓度 Osmolarity 容量渗透浓度: mOsm/L 重量克分子渗透压浓度 osmolality 重量渗透浓度: mOsm／kg 胶体渗透压 COP 胶体渗透压在总渗透压中所占分量极小，调节血管内外水分的交换，维持血容量具有重要的作用。 ;血浆渗透压;计算公式;（二）血脑屏障Blood brain parclose ;血脑屏障的结构特点 (1)脑毛细血管内皮细胞间相互“焊接”得 十分紧密 (2)毛细血管内皮细胞外的基底膜(basement membrane)是连续的； (3)毛细血管壁外表面积的85%都被神经胶 质细胞的终足所包绕。 对脑毛细血管内皮细胞来说，借胞饮作用转运物质(大分子和电解质)的能力是很有限的，这就更加强了脑毛细血管壁的屏障功能。 ;毛细血管内皮细胞 基膜 星形胶质突起形成的血管鞘 ;血脑屏障的选择通透性; 脑毛细血管和外周毛细血管区别 在神经外科渗透疗法的重要意义 ;（三）毛细血管和组织之间的液体交换： Starling equation： ?FM =k（Pc+ Пi -Pi –Пc） 1.流体静水压梯度增加或者渗透压差降低时候液体进入组织间隙 2.血管内COP高于间隙，将水拉回血管内，COP下降时候（如输入大量等渗晶体液），液体积聚于间隙。（外周肌肉肠道肺等部位毛细血管对小分子物质和离子是通透的。） 3.对于血脑屏障完整的病人，BBB特殊性：对大分子不通透，对带电荷的小分子溶质的相对不通透性。由于水分子能自由通过完整的血脑屏障，液体的移动按照Starling规则进行，即取决于血管内、外流体静水压和渗透压之间的差异。 ;三 临床相关基础知识 （一）容量缺失的临床判断 （二）用于静脉输注的液体 ;（一）容量缺失的临床判断 1. 皮肤冷，舌干，毛细血管再充盈时间 延长，出汗，心动过速 2. 尿量：0.5 mL/kg/h需要立即补液 3. 口渴：清醒病人容量欠缺的一个极为 重要的早期警示。 循环血量可以减少到10%仍无临床症状 ; 补液量=复苏量+维持量+丢失量 维持液体量 1.5–2 mL/kg/h (普通70kg成人24小时 2.5–3.5 L), 与手术类型无关 。钠 维持量 1–2 mmol/kg/d, 钾 1 mmol/kg/d 例： 70-kg 病人 10% 循环量丢失。总含水量 42 L (70 × 0.6), 10% 丢失为 4.2 L (42× 0.1), fluid challenge :经常用于评估以及治疗容