骨科患者的护理评估.pptVIP

LOGO 评估 概念 评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大 概推断，从而为护理活动提供基本依据。评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。 评估 诊断 计划 实施 执行 健康史的评估 受伤史 现病史 家族史 疼痛评估 内容 ① 疼痛的部位；②疼痛的时间；③疼痛的性质；④疼痛的程度；⑤疼痛的表达方式；⑥影响疼痛的因素；⑦疼痛对患者的影响，有无伴随症状等。 工具 ①数字式评分法 ②文字描述式评分法 ③面部表情测量图 骨科理学检查法 ★★★ ①视诊 ②触诊 ③叩诊 ④听诊 ⑤动诊 ⑥量诊 ⑦神经系统检查 ★★ 视诊 观察姿势、步态与活动有无异常；脊柱有无侧弯、前后凸；肢体有无畸形。局部皮肤有无发红、创面、窦道、 瘢痕、色素沉着或静脉怒张；有无软组织肿胀或肌萎缩， 与健侧相应部位是否对称。 脊柱 三个生理弯曲：颈椎前凸 胸椎后凸 腰椎前凸 触诊 触摸检查病变局部有无压痛，压痛程度及性质；骨性标志有无异常，有无异常活动及骨擦感；局部有无包块，包块的大小、硬度、活动度、有无波动感；皮肤感觉及温度有无异常等。 叩诊 叩诊检查有无叩击痛，包括： 轴向叩痛 棘突叩痛 脊柱间接叩痛 听诊 听检查有无骨擦音、弹响，是否伴有相应临床症状；借助听诊器可检查骨传导音和肢体有无血流杂音。 动诊 动诊来检查关节的活动及肌的收缩力，包活观察病人的主动运动、检查时被动运动和异常活动情况。注意有无活动范围减小、超常及假关节活动。 量诊 量诊测量肢体的长度、周径、轴线，关节的活动范围，肌力和深浅感觉障碍的程度。 ★ 关节活动范围：可用量角器测量，以中立位为0°，测量关节测量关节各方向活动的角度。 人体各主要关节活动范围：1.肩关节前曲70°-90°、后伸40°、外展80°-90°、内收20°-40°；2.肘关节屈曲135°-150、后伸10°；3.髋关节屈曲130°-140°、后伸10°、外展30°-45°、内收20°-30°；4.膝关节屈曲130°-140°、伸展5°-10°；脊柱颈椎前屈、后伸均35°-45°、左、右侧屈45°。 神经系统检查 肌力分级：★ 0级：完全瘫痪，肌力完全丧失。 1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。 2级：可移动位置但不能抬起。 3级：肢体能抬离但不能对抗阻力。 4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。 5级：肌力正常 辅助检查 X线 X线造影 CT MRI 核素骨扫描 特殊检查★★★ 压头试验 上肢牵拉试验 杜加征 直腿抬高加强试验 骨盆挤压分离试验 浮髌试验 压头试验 病人取坐位，头后仰并偏向患侧，检查者手掌在其头顶加压，出现颈痛并向患侧手臂放射可判定为阳性，常见于神经根型颈椎病。 上肢牵拉试验 检查者一手扶患侧颈部、一手握患侧腕部，外展上肢，双手反向牵引，病人出现放射痛与麻木感为阳性，常见于颈椎病。 杜加征 肩关节脱位时，病人肘部内收受限，若手搭在对侧肩上，则肘关节不能与胸壁贴紧，若肘部贴紧胸壁，则手不能搭到对侧肩，称为杜加征阳性。 直腿抬高、加强试验 病人取仰卧位，检查者一手保持病人膝关节伸直，一手托其足跟，缓慢抬高患肢，至60°以内即出现放射痛则为直腿抬高试验阳性，系神经根受压或粘连使移动范围减小或消失、牵拉坐骨神经所致；缓慢放低患肢，至放射痛消失，再被动背屈踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现疼痛，则为加强试验阳性。 骨盆挤压分离试验 病人仰卧，检查者双手从其双侧髂前上棘用力向中心相对挤压或向外后方分离，诱发疼痛者为阳性，常提示骨盆骨折。 浮髌试验 病人仰卧、伸膝、放松股四头肌，检查者一手置于髌骨近侧，将膝内液体挤入髌骨下关节腔，另一手急速下压髌骨后快速松开，若察觉到髌骨浮起时，为浮髌试验阳性。一般积液达到50ml时，浮髌试验才呈阳性。 LOGO