颈髓损伤个案护理.pptVIP

* * 个案护理  2016年7月 内容简介 病情介绍 护理过程 个案总结 一.病情介绍——【基本情况】 住院号： D887754 性别：女 姓名：蔡颖 年龄：49岁 入院时间：2016年7月13日 入院方式： 车床 入院诊断： 1、颈5椎体骨折并不全瘫 2、颅脑外伤 3、双下肺挫伤 4、全身多处软组织挫伤 主诉：外伤致全身多处疼痛伴双下肢感觉活动障碍1天。 既往史：30余年前曾行“阑尾手术” 家族史：无 过敏史：无 婚姻状况：已婚 生育情况：育有一女 费用类型：医保 专科检查 1、一般情况：脊柱外观无畸形，生理弯曲存在；发际以下至颈7水平棘突、椎旁肌压痛，脊柱纵向叩痛，颈椎活动度受限。双手握力下降，双下肢活动不存在。 2、感觉（1）浅感觉：乳头水平以下浅感觉减退；鞍区前感觉减退。 （2）深感觉：本体感觉存在。 3、运动（1）肌容积：双侧对称 ，无明显萎缩、肥大。 （2）肌力：双下肢肌力0级。 （3）肌张力：双上肢、双下肢肌张力正常。 4、病理反射：未引出 一.病情介绍——【入院体查】 体格检查 T：36.℃ ，P：80次/分，R：20次/分，BP：107/59mmHg.全身皮肤多处擦伤。 其余未见明显异常。 * 一.病情介绍——【治疗过程】 日期 诊疗措施 2016-07-13 计划检查项目：三大常规、肝肾功能、特殊病原学检查，心电图、胸片、腹部B超、颈椎X片和MRI。 治疗方案：卧床休息，颈围外固定。给予消肿脱水、营养神经、抗氧化、护胃、改善微循环等对症处理，完善相关检查，择期手术。 2016-07-15 颈椎MRI提示：C4-7颈髓挫伤、水肿；C6椎体前下缘撕脱骨折、C5椎体骨折。 行术前讨论，全科医生、患者及家属同意行手术治疗。 2016-07-17 术前准备：备皮、PG皮试、普鲁卡因皮试、禁食禁饮、灌肠。 2016-07-18 在插管全麻下行右侧C4-C6单开门+钛板内固定+C3、C7部分椎板切除减压术。 16.50安返病房，予一级护理，心电监护和吸氧，禁食6小时。注意生命体征、引流量和伤口愈合情况、 术后予：脱水、抗感染、营养神经等对症治疗。 2016-07-21 拔除伤口引流管，继续支持、对症治疗。乳头水平以下、鞍区浅感觉较前好转，双下肢肌力1级。嘱积极功能锻炼。 2016-07-28 右足X片显示：第2-5趾近节趾骨骨折，第1趾远节趾骨骨折。次日予石膏外固定。 2016-08-03 复查颈椎X片和MRI（提示内固定钉固定良好），双下肢肌力2级，手术切口愈合好已拆线。予出院转中医康复机构继续治疗。 * 广州市第一人民医院骨科 日期 项目 （正常值） 07-14 日期 项目 （正常值） 07-14 血红蛋白: 115-150g/l 134 白细胞总数 3.5-9.5*109/L 10.54 红细胞总数 3.8-5.1*1012/L 4.29 总钙 2.0-2.6mmol/l 53 钾: 3.5-5.2mmol/l 138 白蛋白 34-54g/L 41 尿常规+沉渣计数 无异常 大便常规+潜血 无异常 二.护理过程——【协助医生检查】 检查项目 检查时间 结果 心电图 2016-07-14 心动过缓。 胸片 2016-07-14 右肺渗出灶，炎症？ 主动脉硬化。 颈椎X片 2016-07-14 颈椎退行性变。C5棘突骨折，C6椎体前下缘斯脱骨折。 颈椎MRI 2016-07-14 C4-7椎体水平颈髓挫伤、水肿；C6椎体前下缘撕脱伤、C5椎体骨折,颈椎退行性变。 颅脑MRI 2016-07-14 未见明显异常 B超四项 2016-07-15 未见明显异常 二.护理过程——【协助医生检查】 二.护理过程——手术前 日期 护理问题 护理措施 护理结局评价 7-13 疼痛 与颈椎骨折、软组织挫伤有关。 a.指导转移注意力和放松心情方法。 b.遵医嘱使用