神经病理性疼痛的治疗.pptVIP

神 经 病 理 性 疼 痛 的 治 疗 (Treatment of Neuropathic Pain) 山东省立医院麻醉科 傅志俭 一、神经病理性疼痛概述 1、定义：神经病理性疼痛（Neuropathic pain）是由于外周或中枢神经系统功能异常或结构损伤所致，与多种周围神经障碍相关的一组共同表现的症状。 包括与糖尿病、甲状腺功能低下、尿毒症等相关的神经障碍，带状疱疹性神经痛(PHN)、复杂性区域疼痛综合征(CRPS)、缺血性神经痛等 2、神经病理性疼痛的诊断 神经病理性疼痛的诊断相对简单，通过病史和物理检查一般可以作出诊断。 精确有效的评估工具是神经病理性疼痛评分表（Neuropathic pain scale,NPS）。 无髓鞘C纤维与神经病理性疼痛的产生相关。定量感觉测量（Quantitative sensory testing,QST）对冷和冷/热以及热和热/痛的域值检测可以评估细纤维的功能。 体格检查所见的重要症状是：异常性疼痛和痛觉过敏，且存在总和及感觉后效应。 开始时病人可能自述不能感觉到针刺（感觉缺失），但在针刺几次后，感觉非常疼痛，这种现象为总和。针刺停止后疼痛感觉仍存在几秒钟到几分钟，这种现象为感觉后效应。 3、神经病理性疼痛的机制 神经病理性疼痛的确切机制还不明确。 从概念上讲没有任何一种机制是疾病特异性的，每种疾病可能存在几种典型机制。 最近的研究显示灶性神经炎症和从损伤的神经轴突和邻近的背根神经节传递来的异位冲动是神经病理性疼痛的原因。 4、神经病理性疼痛的治疗 药物疗法多数研究表明快钠通道引起的异位放电和神经炎症是产生神经病理性疼痛的重要原因，因此药物治疗也集中于纠正这些异常情况。 神经阻滞及针刀治疗 神经毁损 手术疗法 物理疗法 心理治疗 （1）药物疗法 药物治疗仍然是最基本、最常用的方法。选择用药应根据具体病人的病情特点，兼顾其它因素如种族、生活习惯、过敏史等，合理搭配，联合用药，以减少不良反应，并依据治疗反应及时调整给药方案。可供选择的药物有抗抑郁药、抗惊厥药、麻醉性镇痛药、非麻醉性镇痛药等。 a.抗抑郁药 临床应用的抗抑郁药主要有四类： 三环类抗抑郁药（ TCAD ） 选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI) 非选择性5-HT—NE再摄取抑制剂（ SNRI ） 单胺氧化酶抑制剂（ MAOI ） 常用抗抑郁药的剂型、用法见下页表： 表1.常用抗抑郁药的剂型及用法 b.抗癫痫药 抗癫痫药在神经病理性疼痛治疗中视为一线药物。其主要作用在于通过各种不同的途径抑制受损的初级感觉神经元及其轴突异位冲动的产生和传入。最常用的药物有卡马西平、苯妥英、丙戊酸钠、托吡酯及三甲双酮等。 属于GABA受体激动剂的加巴贲丁副作用较少，国外试验证实治疗PHN有效，但疗效不及卡马西平。 常用药物剂型及用法见下表： 表2.常用于疼痛治疗的抗癫痫药 c. 麻醉性镇痛药 通过激动中枢阿片样受体，选择性地消除或缓解各种疼痛。但此类药物对神经病理性疼痛的效果不及伤害性疼痛。 可供选择药物有吗啡（美施康定）、羟考酮（奥施康定）、美散痛、左吗喃、芬太尼（多瑞吉）、复方制剂路盖克等。 临床用药表明，阿片类药物的副作用发生率及程度与用药途径有关，治疗应选择非侵入性给药途径。 d. 非麻醉性镇痛药 单纯应用NSAIDs类药物效果不佳。但由于其作用机制不同于阿片及其它镇痛药，故可与其它治疗用药起协同作用。 曲马多为弱效阿片受体激动剂，还可通过抑制NE、5-HT再摄取发挥镇痛效应。 乌头生物碱为中药乌头的镇痛有效成分，制剂有太舒特及高乌甲素。 辣椒碱也称辣椒辣素，局部应用能破坏感觉神经末梢而起到止痛作用。但用药部位可产生难以忍受的烧灼感 。 （2）神经阻滞及针刀治疗 1.星状神经节阻滞 2.腰交感神经节阻滞 3.持续椎旁交感神经阻滞 4.躯体神经阻滞 5.局部静脉阻滞 针刀治疗的原则应当是从浅到深，从简单到复杂，从末梢到神经干、神经根。 可在阻滞的同时给予针刀治疗，以解除病变神经干、神经根周围的粘连。治疗的原则是先针后刀，针药并重。 椎旁神经干阻滞及针刀治疗 （3）神经破坏和神经刺激： 1.外科交感神经切除术 2.神经射频毁损术 3.脊髓刺激（背角刺激） 4.外周神经刺激 常用的有SSP、HANS、TENS等。SSP疗法是Silver Spike Point Therapy 的简称，又叫“点刺激镇痛疗法”。 射频治疗仪 温度75℃ 定时30-60秒 最大功率16—30瓦 射频治疗原理 脊髓感觉