产后阴道血肿的观察处理.pptVIP

产科三楼 罗晓梅 肖某某，女，27岁，产后出血1035ml，入院日期2012.6.17 入院诊断：1、妊娠40+2周孕5产0LO先兆临产 2、胎膜早破 LMP：2011.9.8 EDC:2012.6.15 孕期定期产检，未见异常。人流4次，末次人流2009年 查体：生命体征平稳，宫高35cm，腹围103cm，胎位LOA，胎心140次/分，骨盆外测量25-27-20-8.5cm估计胎儿体重3300g。 孕妇入院后产程进展顺利，第一产程9小时30分，第二产程1小时9分，第三产程20分钟。新生儿体重3760g，产后20分钟胎盘无剥离征象，行人工剥离胎盘，胎盘娩出完整，表面少许粗糙，胎膜残留，行人工钳夹术，清出20g胎膜组织，产时出血150ml，产后2h出血180ml，产后2小时送回病房。 2:45分解小便时发现阴道流血510ml，立即持续按摩子宫，予益母草2ml im，林格液500ml+缩宫素20U ivgtt，送回产房检查。检查软产道见：切口顶端处有一约6×7cm大小血肿，间断有鲜血流出。立即予以切开缝合并用纱布卷压迫止血1小时。 检查宫颈无活动性出血，给予垂体6U宫颈注射，建立第二静脉通道，急查血常规、凝血功能、D2具体，并合血400ml，血浆200ml，上述处理后阴道后阴道流血减少，宫底脐下1cm。此时累计失血共990ml。 急查血常规示： WBC 14.08 * 109 / l ,Hb127g/l,plt118*109/l 产后阴道血肿是一种产科出血性并发症，是指分娩时，产道血管损伤或断裂而皮肤或粘膜相对完整，血液在局部淤积，形成血肿。血肿好发部位为阴道两侧沟、会阴切口深部。 分娩损伤 分娩时软组织过度伸张，血管牵拉过度，可造成撕裂出血。手术助产、胎儿娩出过快、急产、骨盆狭窄、软产道紧张，常引起软产道损伤。阴道周围筋膜下，外阴皮下组织松软，如出血未得到及时处理，可向周围疏松组织蔓延而广泛扩散形成血肿。 缝合止血不彻底 会阴切开、撕裂伤口缝合不当，回缩血管未予缝扎，止血不彻底。阴道壁擦伤未予缝合。子宫颈裂伤、子宫侧壁不完全破裂累及子宫动脉分支未彻底止血。 其他原因 凝血障碍：原发性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征、肝功能异常、贫血等血液病 妊娠高血压综合征等 是否能够及时发现血肿，决定着处理的难易及病人的预后。护理工作强调分娩时仔细检查软产道，正确缝合伤口。产后加强巡视，重视产妇的主诉，及时检查，及早发现血肿。一旦确诊为血肿，及早根据血肿大小和发展情况决定处理措施。 小的血肿可以经局部压迫，或者以可吸收线缝扎止血后压迫，密切观察血肿变化；发展快、迅速、较大的血肿，多系小动脉撕裂出血，应切开引流清除积血，找到出血血管并结扎，然后缝合关闭血肿腔。如出血多，病人贫血严重，则需输血。常规保留开放导尿24小时，给予大剂量抗生素，防止切口感染，应用止血药，预防再次出血。 最主要的是发生血肿或出血时，千万避免慌乱，更不能为了寻找出血点而盲目钳夹，否则会造成更大量出血的危险，同时要迅速决策止血措施以达到止血目的。 加强围产期保健，重视妊娠合并症、并发症的产时管理 孕期可以进行妊娠期高血压疾病的预测，早发现早治疗。当血小板计数50×109/L时，在分娩进入活跃期后、宫口近开全时，输新鲜血和血小板，可使血液中血小板增加，减少出血。对于贫血、血小板减少、肝功能异常、会阴静脉曲张、巨大儿、第二产程过快，及需行阴道手术助产者，应适时作会阴切开术。并在分娩后仔细检查软产道，认真缝合止血，防止血肿形成。 正确处理产程，防止急产的发生，避免第二产程延长 对于家族有急产史、或前次分娩急产者，临产后不采取加速产程进展的措施，如静滴缩宫素、人工破膜、静脉注射斯帕丰等，防止急产的发生。否则胎儿娩出过快，导致组织深部血管受损撕裂，出现阴道血肿 。进入第二产程严密监测宫缩、产程进展，避免阴道长时间受压至充血、水肿易撕裂，同时减少手术助产率。 提高保护会阴技术，及时行会阴切开术 初产妇阴道不如经产妇松弛，胎头通过阴道时易引起组织下的血管损伤 急产时更易发生软产道损伤，因此应适当放宽会阴侧切的指征，避免阴道血肿的发生。 接生者应充分估计胎儿大小、会阴阴道的弹性，会阴条件不良时应及时行会阴切开术。当发现阴道壁血肿已形成、阴道后壁已出现环形裂伤时，则失去行会阴侧切术的意义。不论侧切与否，胎儿娩出时避免不恰当的腹部加压，以防造成会阴严重撕裂或切口的延裂。