嘉义自杀高风险个案转介单.DOCVIP

附表一 嘉義縣自殺高風險個案轉介單 聯絡人(電話)：侯小姐(05-3620600轉 聯絡人(電話)：侯小姐(05-3620600轉295或285) 傳真電話：05-3620604(傳真完畢後請來電確認) e-mail: kk007572@cyshb.gov.tw 說明： 一、轉介個案需同時符合下列標準： （一）簡式健康量表（BSRS）總分達15分以上。（請先檢視本表第28項測量結果） （二）簡式健康量表（BSRS）自殺想法檢測結果達2分以上。（請先檢視本表第28項測量結果） （三）達高自殺風險個案條件任何1項者。（請先檢視本表第29項所訂條件） 二、若轉介單位係透過第三人獲悉並未實際接觸個案，請務必於確認及評估實際案情後再行轉介。 三、請注意資料正確性，詳細查填以下相關資料，「＊」必填欄位，應避免有漏填或空白欄位。 四、如有緊急個案需衛生局配合處置，應合併以電話方式轉介，以利優先處理。 (一)＊本次轉介對象屬： □自殺意念者（有結束自己生命的想法或計畫者） □自殺威脅者（係指準備自殺執行自殺行動者） □自殺未遂者（企圖結束自己的生命，並已發生自我傷害行為，未造成致命性損傷者） (二)基本資料： 1、＊個案姓名： 3、＊性別： 5、＊電話(日)： 7、手機： 9、婚姻狀況： 2、＊身分證統一編號(或居留證號碼)： 4、是否為原住民：□ 是　　□ 否 6、＊電話(夜)： 8、＊年齡： (出生： 年 月 日) 10、教育程度： 11、就業情況：□ 有，目前從事 □ 無，失業多久 12、戶籍住址： 縣/市 鄉/鎮/市/區 村/里 13、＊居住住址： 縣/市 鄉/鎮/市/區 村/里 號 14、聯絡人姓名： 16、聯絡人電話： 18、＊自殺日期：20 年 月 日 15、關係： 17、聯絡人手機： 19、＊轉介日期：20 年 月 日 20、＊有無實際自殺行為： □ 是 □ 否(勾選本項者，下題為勾選計畫自殺方式) 21、＊自殺方式：(可複選，□最多勾選三種) □ 自縊、勒死及窒息 □ 自焚 □ 汽車廢氣 □ 家用瓦斯 □ 農用殺蟲劑及除草劑 □ 溺水(淹死)；跳水 □ 燒炭 □ 其他化學物品 □ 高處跳下 □ 其他氣體及蒸氣 □ 安眠藥鎮靜劑 □ 切穿工具 □ 以槍炮、氣槍及爆炸物 □ 其他藥物 □ 割腕 □ 撞擊 □ 服用或施打毒品過量 □ 一般病媒殺蟲劑 □ 以其他方式： 22、＊自殺原因：(可複選，本題□最多勾選三個) （1）情感/人際關係 □家人間情感因素 □同儕關係因素 □夫妻問題 □職場人際關係因素 □感情因素 □其他人際關係因 □重大失落素： （2）精神健康/物質濫用 □憂鬱傾向 □過去或現在罹患憂鬱症 □非憂鬱傾向精神心理健康問題 □非憂鬱症精神疾病： □物質濫用(酒、藥) （3）工作/經濟 □非人際關係職場因素 □失業經濟因素 □債務經濟因素 □非失業及債務經濟因素 （4）生理疾病 □久病不癒 □非久病不癒疾病因素 （5）校園學生問題 □非人際關係學校適應問題 □校園學生的生涯規劃因素 （6）兵役問題 □兵役因素 （7）其他 □其他： （8）不詳 □不詳 （9）不願說明或無法說明 □個案(家屬)不願說明 □個案因身體狀況無法說明 23、＊有無其他人一起自殺：□ 有（關係： ） □ 無 24、＊自殺後身體狀況：□ 穩定 □ 惡化 □ 垂危 □ 死亡 25、＊過去精神疾病史：□ 不詳 □ 無 □ 有，診斷病名： □ 酒癮 □ 藥（毒）癮 26、＊個案(家屬)是否願意接受衛生局(所)人員訪視、轉介服務