国民中小学学生健康检查-慈济科技大学学生事务处.DOCVIP

PAGE 89 慈濟學校財團法人慈濟科技大學 學生健康資料 學號 學 生基本資料 入學日期 年 月 就讀系所、班（組）別 姓名 出生日期 年 月 日 血型 性別 □男 □女 身分證字號 戶籍地址 學生本人行動電話 相片黏貼處 現居地址 □同上 □如右： 緊急聯絡人、監護人或附近親友 關係 姓名 電話(家) 電話(公) 行動電話 健康基本資料 個人疾病史：勾選本人曾患過的疾病 特殊疾病現況或應注意事項 □附上病歷摘要 □簡述病況 □1.無 □2.肺結核 □3.心臟病 □4.肝炎 □5.氣喘 □6.腎臟病 □7.癲癇 □8.紅斑性狼瘡 □9.血友病 □10.蠶豆症 □11.關節炎 □12.糖尿病 □13.心理或精神疾病： □14.癌症： □15.海洋性貧血: □16.重大手術名稱: □17.過敏物質名稱: □18.其他： □領有重大傷病證明卡，類別 □領有身心障礙手冊，類別 等級：□極重度 □重度 □中度 □輕度 若有上述特殊疾病尚未痊癒或仍在治療中，請主動告知並提供就診病歷摘要，以作為照護參考 家族疾病史：患有重大遺傳性疾病之家屬稱謂 ，疾病名稱 備註 ■依據學校衛生法第8條規定，建立學生健康管理制度，針對健康基本資料和健康檢查結果，將進行特殊健康問題追蹤輔導管理制度；因應教學輔導醫療之需要，相關資料將提供導師及特定業務相關人員查詢。 學生健康資料暨健康檢查紀錄表 健康檢查紀錄表 全身檢查項目 檢查日期： 年 月 日 檢查人員簽章 身高： 公分 體重： 公斤 □身體質量指數BMI: 血壓： / mmHg 脈搏： 次/分 視力檢查 裸視：左眼 右眼 矯正視力：左眼 右眼 眼 □無明顯異常 □辨色力異常 □其他 □腰圍 公分 檢查項目 檢查結果 醫事人員簽章 耳鼻喉 □無明顯異常 聽力異常：□左 □右 □疑似中耳炎，如：耳膜破損 □扁桃腺腫大 □耵聹栓塞 □其他 頭頸 □無明顯異常 □斜頸 □異常腫塊 □其他 胸部 □無明顯異常 □心肺疾病 □胸廓異常 □其他 腹部 □無明顯異常 □異常腫大 □其他 脊柱四肢 □無明顯異常 □脊柱側彎 □肢體畸形 □青蛙肢（蹲距困難） □其他 泌尿生殖 □無明顯異常 □未檢查 □包皮異常 □精索靜脈曲張 □其他 皮膚 □無明顯異常 □癬 □疥瘡 □疣 □異位性皮膚炎 □溼疹 □其他 口腔 □無明顯異常 □口腔衛生不良 □牙結石 □牙齦炎 □牙周炎 □齒列咬合不正 □口腔黏膜異常 □其他 牙齒位置圖 檢查代碼 C-齲齒 X-缺牙 ?-已矯治 ψ-阻生牙 Sp.-贅生牙 右上 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 左上 右下 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 左下 總評 建議 □無明顯異常 □有異狀，需接受 科醫師診治 □其他建議： 承辦檢查醫院簽章 實驗室檢查項目 初查 結果 檢查結果 實驗室檢查項目 初查 結果 檢查結果 異常註記 追蹤 異常註記 追蹤 尿液