特种设备安全管理人员复审申请表（JY-KS-018）.docVIP

特种设备安全管理人员复审申请表（JY-KS-018） 姓 名 性 别 贴最近二寸 半身照片 通信地址 学 历 邮政编码 身份证号 联系电话 申请复审 作业种类 特种设备安全管理 申请复审 作业项目 （代号） □A3—锅炉压力容器压力管道管理 □A4—电梯管理 □A5—起重机械管理 □A8—场（厂）内专用机动车辆管理 证书编号 首次领证日期 聘用单位 单位联系人 单位地址 _________乡镇（街道） 联系电话 是否委托考试机构申请办理复审手续： □ 是 □ 否 工作简历 自_____年_____月至今在本单位从事________安全管理相关工作。 安全教育培训和培训情况 □是 □否 持证期间中断所从事持证项目的作业时间未超过1年。 □是 □否 无违章操作或者管理等不良记录、未造成事故的。 □是 □否 参加特种设备安全教育和安全技术培训。 （公 章） 年 月 日 相关材料 □ 男年龄不超过60周岁，女年龄不超过55周岁 □ 《特种设备管理人员证》（原件） □ 身份证复印件（1份）、2张近期2寸照片 □ 持证期间安全教育和培训证明 □ 持证期间从事该持证项目的证明 □ 没有违章作业等不良记录证明 □ 体检报告（1份） □ 其他 声明：本人对所写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。 申请人（签字）： 日期： 注：“安全教育和培训”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。 特种设备安全管理人员复审记录表（续） 培训班 序号 培训时间 理论 考试时间 理论 考试成绩 实践 考试时间 实践 考试成绩 证书编号 特种设备安全检查监察部门意见 签章 年 月 日 以 下 由 检 查 医 院 填 写 身 体 状 况 身高 视 力 左 右 检查医院意见： 年 月 日（盖章） 辨色 视 力 左 右 血压 心 肺 眩晕症 癫痫 精神病 突发性昏厥 其它疾病及缺陷 医生签章