第三章病例分析——小儿腹泻.docVIP

第三章　病例分析——小儿腹泻 　　概　述　　（一）概念　　小儿腹泻，或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。是我国婴幼儿最常见的疾病之一。6个月～2岁婴幼儿发病率高，一岁以内约占半数，是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。 　　（二）病因　　1.感染因素　　1）肠道内感染　　①病毒感染：轮状病毒等。　　②细菌感染：致腹泻性大肠杆菌，空肠弯曲菌，耶尔森菌，沙门菌等。　　③真菌感染　　④寄生虫感染　　2）肠道外感染　　3）抗生素相关性腹泻　　2.非感染因素　　1）饮食因素　　2）气候因素　　（三）临床表现　　1.腹泻的共同临床表现　　1）轻型　　起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，大便次数增多，但每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。　　2）重型：多由肠道内感染引起。常急性起病，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状，如发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。　　①胃肠道症状：包括食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体；腹泻频繁，大便每日10余次至数10次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量粘液，少数患儿也可有少量血便。　　②水、钠平衡紊乱　　等渗性脱水临床表现与分度 脱水程度 失水量%（ml/kg） 精神 眼泪 口渴 尿量 皮肤 粘膜 眼窝 前卤 四肢 休克征 轻度 5%（50） 稍差略烦躁 有 轻 稍减少 稍干燥 略干 稍凹陷 稍下陷 温 无 中度 5%-10%（50-100） 萎靡烦躁 少 明显 减少 干燥，苍白，弹性差 干燥 凹陷 下陷 稍凉 不明显 重度 10%（100-200） 淡漠昏迷 无 烦渴 极少无 干燥，花纹，弹性极差 极干 明显凹陷 显现下陷 厥冷 有，脉细，血压下降 　　 　　等渗性脱水：血清钠130～150mmol/L；　　低渗性脱水：血清钠＜130mmol/L；　　高渗性脱水：血清钠＞150mmol/L。　　③钾平衡紊乱　　正常血清钾：3.5～5.5mmol/L,＜3.5mmol/L为低钾血症。　　④低钙、低镁血症　　⑤代谢性酸中毒：患儿可出现精神不振，口唇樱红，呼吸深大，呼出气体有丙酮味等症状，但小婴儿症状可不典型。　　2.几种常见类型肠炎的临床特点　　1）轮状病毒肠炎　　好发于秋、冬季。多见6～24月小儿。潜伏期1～3天。起病急，常伴有发热及上呼吸道症状，呕吐先于腹泻，大便次数多达10次或更多，水样或蛋花汤样大便，无腥臭味。常伴有脱水、酸中毒。病程自限，3～8天。大便镜检：偶有少量白细胞。 显微镜下的轮状病毒 　　2）产毒性细菌引起的肠炎：多发生在夏季。潜伏期1～2天，起病较急。轻症仅大便次数稍增，性状轻微改变。重症腹泻频繁，量多，呈水样或蛋花样混有粘液，镜检无白细胞。伴呕吐，常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。自限性疾病，自然病程3～7天，亦可较长。　　3）侵袭性细菌（包括侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌等）引起的肠炎：全年均可发病，多见于夏季。起病急，高热甚至可以发生热惊厥。腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味。常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重，可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。大便镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞。粪便细菌培养可找到相应的致病菌。 大肠杆菌 　　空肠弯曲菌常侵犯空肠和回肠，且有脓血便，腹痛甚剧烈，亦可并发严重的小肠结肠炎、败血症、肺炎、脑膜炎、心内膜炎和心包炎等。 空常弯曲菌 　　耶尔森菌小肠结肠炎，多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，亦可产生肠系膜淋巴结炎。　　鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎，有胃肠炎型和败血症型，新生儿和＜1岁婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行。可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便。　　4）出血性大肠杆菌肠炎：大便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味。大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。　　5）抗生素诱发的肠炎：长期应用抗生素，免疫低下者，可致肠道菌群失调，使肠道耐药菌生长。如：金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽胞杆菌和真菌等。轻者仅腹泻数日，重者脱水酸中毒，甚至休克。　　金黄色葡萄球菌性肠炎：是细菌侵袭肠壁和产生肠毒素所致。全身中毒症状重，甚至休克。大便有腥臭味，水样，粘液较多，少数为血便。大便常规有大量的脓细胞和成簇的革兰阳性球菌。 金黄色葡萄球菌 　　假膜性肠炎：由难辨梭状芽胞杆菌引起。除万古霉素和胃肠道外用氨基糖苷类外，其他抗生素均可诱发本病。也可见于外科术后。大便水样，可有假膜排出，少数血便。大便厌氧培养，组织培养法检