无锡市工伤认定申请表.docVIP

PAGE PAGE 6 无 锡 市 工 伤 认 定 申 请 表 申请人： 受伤害职工： 填 表 说 明 1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2.申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3.机关、事业单位工作人员填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.证明人信息栏，证明人简述受伤职工受伤经过并签字。 6.受伤害职工或近亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 7.用人单位意见栏，单位应签署是否同意认定为工伤，所填情况是否属实并加盖单位公章。 8.工伤认定申请报送材料中，申请人提供用人单位基本信息资料。 9.由用人单位提供的材料，须加盖用人单位公章；由其他有关部门出具的证据材料，须提供原件与复印件。 10.申请表中有近亲属签署申报意见的须提供亲属关系证据材料（提供原件核对）。 申 请 工 伤 认 定 须 知 一、工伤认定申请时限 职工发生事故伤害或者被诊断为职业病，用人单位应当自事故伤害发生之日或被诊断为职业病之日起30日内，向社会保险行政部门提出工伤认定申请。用人单位遇有特殊情况，需要延长工伤认定申请期限的，应在上述规定期限内向社会保险行政部门提出申请；经批准的，工伤认定申请期限可以延长，延长时间不得超过 30 日。 单位未在规定时间内申请工伤认定，受伤职工本人、近亲属或工会组织，可以在事故伤害发生之日或被诊断为职业病之日起1年内，向社会保险行政部门提出工伤认定申请。 用人单位未在规定期限内提交工伤认定申请，在此期间发生的符合规定的工伤待遇等有关费用，由用人单位负担。 二、申请人提出工伤认定申请应当提供下列材料： 工伤认定申请表 劳动合同文本复印件及其他建立劳动关系的有效证据 初次诊疗资料、出院记录、死亡证明等的复印件，职业病的提供职业病诊断证明书或鉴定书复印件（须提供原件核对） 受伤职工本人的身份证复印件 三、属于下列情形之一的，还应另外提供相关的证据材料： 1.因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明（提供原件核对）。 2.因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门证明或其他证明（提供原件核对）。 3.在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故伤害提出工伤认定的，须提交公安机关出具的交通事故认定书复印件（提供原件核对）。为证明上下班途中的合理性还可以提供：上下班路线图（在地图复印件上注明）、居住地证明（与身份证居住地不一致的，须提供在有效期内的暂、居住证原件及复印件或现居住地所在村、社区居委会出具的相关证明）。 职工姓名 性别 出生年月 身份证号码 联系电话 个人 现居住地址 工作单位 联系人姓名 单位 通讯地址 联系电话 职业、工种 或工作岗位 事故时间或职业病诊断时间 伤害部位或职业病名称 受伤当日 作息时间 受伤当日加班时间 受伤害经过简述：（应载明事故时间、地点，事故发生时所从事的工作，受伤害的原因。劳务派遣或外包的，还应填写实际用工单位全称。） 受伤害职工或近亲属意见及文书领取方式： 签 字 □单位代收 □自行前往工伤认定部门领取 □邮政速递 年 月 日 用人单位意见及文书领取方式： （请明确是否同意认定为工伤，如只盖章不签署意见视为同意认定为工伤） 单 位 公 章 □邮政速递 □自行前往工伤认定部门领取 年 月 日 《工伤保险条例》第六十条规定，用人单位、工伤职工或者其近亲属骗取工伤保险待遇，由社会保险行政部门责令退还，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。  证明人姓名： 身份证号码： 联系电话： 证明人与受伤害职工关系： 证明人证词： 证明人签字： 日期: 证明人姓名： 身份证号码： 联系电话： 证明人与受伤害职工关系： 证明人证词： 证明人签字： 日期： 代为签收工伤认定文书授权委托书 无锡市人力资源和社会保障局： 本人 （身份证号： ） 系 单位职工，现授权委托单位代