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重庆维修基地风险管理案例分析报告 背景 系统和工作分析 危险源识别 风险分析和评价 风险控制 复核验证 2008年6月14日，基地执管B-2670飞机执行CA1225航班在西安机场落地，地面机务人员检查发现该机起落架舱有一金属罐。 2008年11月18日，东航B-6261飞机在重庆完成航前工作后执行MU5420航班时，漏取左边空速管套，飞机起飞。 2009年6月5日，基地机务人员遗失一把十字解刀在B-5220飞机前机鼻舱，飞机起飞。 设想： 将飞机带外来物飞行的事件数量降低到可接受的水平 ——最好数量为0。 从系统流程入手，建立防范带外来物飞行的长效机制。 机上外来物描述： 物体 + 非飞机固有附件 + 人为放在飞机上 + 飞机起飞 + …… （非旅客和机组携带个人物品） 可能成为机上外来物的物品： 工具、航材（耗材）、起落架销子、空速管套、保险丝、工作单、首饰…… 主要涉及部门： 航线维修一车间、航线维修二车间、定检/内场维修车间 航线维修一车间重点控制目标： 工具、起落架销子、空速管套、工作单 航线维修二车间重点控制目标： 起落架销子、空速管套、工作单 定检/内场维修车间重点控制目标： 工具、航材（耗材）、保险丝、工作单 下面以航线维修一车间为例继续模拟演示风险管理过程 系统描述： 基地执管飞机27架，基地执管飞机：过站每日约15架次，航后/航前每日13架次。 航线维修一车间现有人员97人，值班经理4人，放行人员34人，维修人员55人。 航线维修一车间实行4班倒工作制，另排故工段灵活支援。 航前+出港工作流程图： 接机+过站+送机工作流程图： 接机+航后工作流程图： LRU拆装工作流程图： 后果：带外来物飞行 严重性：? B 特别严重的 ? 分值：4 MH/T 3010.3-2006：民用航空维修事故与差错 后果：带外来物飞行 可能性：? 4 经常 ? 分值：4 后果：带外来物飞行 风险值：4B=4×4=16 风险控制目标： 2009年6月至2010年12月，不发生带外来物飞行事件； 将基地带外来物飞行的风险持续降低到可接受水平。 责任部门： 航线维修一车间、航线维修二车间、定检/内场维修车间 质量管理 完成期限： 长期监控 1、制定《外来物检查工作单》； 2、要求工作者在排故工作结束后，完成相关区域外来物检查，并签署《外来物检查工作单》； 3、将第2项要求加入基地十三个“维修工作关键点”。 1、根据航前、航后、过站工作需要，分别将航线工作单卡、工具设备打包； 2、航线工具设备、工作单卡专人管理（专人发放、专人回收）； 3、工具设备、工作单卡借用和还回中，落实“三清点”制度和登记签署制度； 4、航线车间值班经理定期检查、清理工具设备、工作单卡管理情况，缺陷工具（含标识不清）及时更换。 1、制定《航前松散设备交接单》； 2、要求机务人员航前取下空速管套和起落架销子后，与机组书面交接； 3、每次装/取空速管套、起落架销子时，均应检查飘带正常； 4、将第2、3项要求加入基地十三个“维修工作关键点”； 5、使用统一标准的空速管套。 1、严格执行“三清点”制度，清点时应将工具与工具清单逐一核对； 2、要求两架（含）以上飞机同时做工作时，工具不得混用； 3、工作结束后及时归还工具； 4、不得将工具、设备、器材、工作单（卡）等放置于航空器或者航空器部件上（工作需要，有规定必须置于航空器或者航空器部件上的除外），必须放在专用工具箱或专用托盘内； 5、将以上要求加入基地十三个“维修工作关键点”； 6、如果进入飞机油箱工作，在工作结束前，工作人员除自己按要求检查外，还应通知质量管理检验人员对油箱内的外来物情况进行必检。 1、绕行飞机一周检查除检查舱门、口盖外，还需进行外来物检查； 2、展示起落架销子时，展示时机、展示动作、展示时间应正确； 3、将以上要求加入基地十三个“维修工作关键点”； 4、在送机前清点工具设备、工作单卡。 日常监督检查中，发现各风险控制措施落实良好。 2009年6月至今，未发生带外来物飞行事件。 拟将带外来物飞行的风险降低为二级（黄色）。 谢 谢！ 第*页 * ----带外来物飞行 2010年10月 报告内容 背景 以下将模拟在2009年6月时开展的风险管理过程 系统和工作分析 系统和工作分析 系统和工作分析 系统和工作分析 系统和工作分析 （省略部分无关流程） 清点工具时机不合适 机组可能并不知晓空速管套、销子是否已取下 1、未明确绕机检查时机；2、绕机检查并不包含外来物检查要求 未对航线使用工具、工作单统一管理 未明确要求销子展示时机及时间 系统和工作分析 （省