曳引与强制驱动电梯监督检验资料确认表.DOCVIP

CQTJ-TZBS423-2014/0 防爆电梯(安装)监督检验资料自查、审查表 使用单位 项目名称/编号 地 址 联系人/电话 注册代码 邮政编码 制造单位 额定速度 m 产品编号 层/站数 层 站 额定载重量 kg 安装单位 联系人/电话 检验项目、内容与要求 见证材料 自查情况 (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供防爆电梯的相应参数和防爆等级 （盖有制造单位鲜章） 许可证号：TS (2)整机防爆型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的防爆电梯的相应参数和防爆等级； （盖有制造单位鲜章） 证书编号：TX (3)产品合格证等质量证明文件，并应注有制造许可证明文件编号、该防爆电梯的整机防爆标志、产品出厂编号、主要技术参数、额定压力(如果有)；以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置、主要部件和液压式防爆电梯液压泵站、液压缸、液压油的型号，以及这些产品的编号(门锁装置除外)和防爆电气部件编号、防爆标志和防爆合格证号等内容，并且有防爆电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期； （质量证明文件应提供原件和复印件） 质量证明文件号： （4）控制柜、制动器、电动机等防爆电气部件的防爆合格证，液压泵站(如果有)的防爆合格证等； （盖有制造单位鲜章） （5）门锁装置、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如有）、驱动主机等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，限速切断阀和液压泵站型式试验合格证（如有）；控制柜、限速器、安全钳、轿厢上行超速保护装置等防爆型式试验合格证，限速切断阀调定合格证及调节示意图和高压软管的出厂检验合格证（如有），以及限速器和渐进式安全钳的调试证书； （盖有制造单位鲜章） 门锁型试证号：TX 限速器型试证号：TX 安全钳型试证号：TX 缓冲器型试证号：TX 安全电路型试证号：TX 上行超速保护型试证号:TX 驱动主机型试证号：TX 控制柜型试证号：TX 限速器调试证号： 渐进式安全钳调试证号： (6)机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等应满足安全要求；（原件） 机房或机器设备间布置图号： 井道布置图号： (7)电气原理图（包括动力电路和连接电气安全装置的电路）、电气安装敷线图（如采用本质安全电路应有标识）、标有防爆类型的防爆电气部件电缆引入装置的位置示意图、液压原理图（如有）； 动力电路图号： 电气安全装置电路图号： (7) 安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容； （原件） 安装使用维护说明书 (9)安装许可证和安装告知书，许可证范围能覆盖所施工防爆电梯的相应参数； （复印件应盖安装单位鲜章） 安装许可证号：TS (10) 施工方案，审批手续齐全； （原件） 施工方案 (11) 施工现场作业人员应当掌握防爆电梯基础知识并持有特种设备作业人员证。 （复印件应盖安装单位鲜章） 证书编号： （12）电梯监督检验申请书； （申请单位鲜章） 监督检验申请书 (13) 制造单位与安装单位不是同一单位时，制造单位应提供安装委托书。 （原件和盖安装单位鲜章的复印件） 安装委托书 备注： 施工单位 自查意见 我单位已按规定对上述资料进行了自查，符合国家安全技术规范及相关规定，自查合格。并对提供资料的真实性负责。 (施工单位签章) 自查人员签名: 年 月 日 检验部门 审查意见 审查结果： (监督检验机构签章) 审查人员： 年 月 日 注：1每台电梯至少填写两份，施工单位与检验机构各一份； 2.监检单位审查意见栏填写“合格”或“不合格”,判定为不合格的应在“备注