离石区建档立卡贫困人口慢性病门诊补充医疗保险实施方案（试行）.PDFVIP

离石区建档立卡贫困人口慢性病门诊 补充医疗保险实施方案 （试行） 为加快全区脱贫攻坚步伐，解决建档立卡贫困人口（以 下简称贫困人口）因病致贫、因病返贫的问题，提高贫困人 口医疗保障水平，实现精准扶贫，精准脱贫。根据中共吕梁 市离石区委印发 《关于实施 “七大重点工程”攻坚深度贫困 的行动方案》（离发[2017]16号）的文件精神，围绕贫困人 口慢性病门诊费用报销不足的现状。按照 “对象精准、区域 精准、用途精准、方式精准、政策精准”的原则，积极创新 金融保险扶贫开发机制，探索金融扶贫模式，提高贫困人口 慢性病门诊治疗保障水平，结合我区实际，制定本方案。 一、保障对象 全区当年建档立卡贫困人口。 二、保障范围 区定的80种地方慢性病 （详见附件）。 三、理赔标准 被保险人在保险期限内，因患80种地方慢性病，在各 公立定点医疗机构就诊发生的全部门诊费用,慢性病门诊不 设起付线，按病种在最高支付限额内，门诊全部费用按85% 的比例进行赔付。第一类23种，最高支付限额3000元，第 二类41种，最高支付限额6000元，第三类16种，最高支 付限额10000元。 四、保险期间 2018年11月1 日-2019年10月30 日。 五、保险费 参加城乡居民医保的建档立卡贫困人口每人每年100 元，由区财政统一缴纳。 六、理赔服务 （一）实行慢性病补充医疗保险一卡通。患80种地方 慢性病的贫困人口，凭乡级以上医疗机构 （含乡级）出具的 诊断证明书、医学检查报告单、相关病历等，持本人身份证 到保险公司办理慢性病保险卡。 （二）实行区域内及时结算。持慢性病保险卡的参保贫 困人口在区域内的区、乡公立定点医疗机构门诊就诊,个人 只需缴纳个人自付部分费用,补偿费用由各定点医疗机构先 行垫付,保险公司按月与医疗机构结算。 （三）贫困人口患者在区域外不能实行即时结报的公立 定点医疗机构发生的慢性病门诊费用,保险公司收到保障对 象申请材料经核实无误后给予即时补偿;材料不全的,一次 性告知。 （四）在医疗机构未实行一站式结算系统之前所产生的 费用，由贫困人口提供相关资料到保险公司进行结算补偿。 （五）建立理赔调节机制。按照盈亏调节机制,建立慢 性病门诊补充保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。 赔付率低于总投保资金的85%时,应将85%以内的结余资金结 转下年度使用,作为下年度投保资金; （赔付率在总投保资金 的90%—100%时,补偿部分由双方各承担50%；）赔付率高于 总投保资金的100%时，超出部分全部由财政追加保费。 七、工作要求 (一)认真组织实施。慢性病门诊补充保险是建立和完善 贫困人口多层次医疗保障体系的重要组成部分,是减轻贫困 人口医药费用负担,有效防止因病致贫、因病返贫问题的重 要手段,各乡镇街道办、区直各相关部门要高度重视,积极配 合，协调组织实施。区卫计局负责研究制定政策及保险公司 的招标工作,建立健全规章制度,做好组织实施、日常管理和 综合协调工作;同时加强对各定点医疗机构的监督检查工 作，有效防止和控制医疗机构不合理的检查、小病大看、开 大处方等套取保险资金的行为。区财政局负责资金的筹集、 拨付和资金使用情况的监督检查;区扶贫办负责参保对象的 认定工作;人社局做好城乡居民医保慢性病门诊报销政策落 实,做到与补充保险的有效衔接,实现信息共享。 (二)简化理赔程序。保险公司要建立专门的贫困人口慢 性病门诊保险管理信息系统,支持参保人群管理、结算管理、 接口管理等功能,做好与区域 “一站式”结算平台等相关信 息系统的对接,开展一站式、一卡通即时结报服务，做到流 程简化、运行顺畅。 (三)完善运行机制。保险公司要定期向区卫计、财政等 部门报送相关信息和资料,做好赔付情况的监测分析,及时 报告风险和发现的问题,提出意见建议,建立起沟通和解决 问题的运行机制。要将贫困人口慢性病门诊补充保险的筹资 标准、待遇水平、支付流程、结算效率和年度收支等情况向 社会公开。对参保对象报销情况定期公开、公示并定期主动 接受监督。 (四)加大宣传力度。三支力量及基层医疗机构要加强对 贫困人口慢性病门诊补充保险政策的宣传普及,保险公司和 医疗单位要增强责任意识,使贫困人口中的慢性病患者及时 受益,为实现全区贫