保险近因原则在寿险理赔中的运用案例.ppt

保险学案例 保险近因原则在寿险理赔中的运用 相关案例 1998年8月12日，某市百货商店向该市人寿保险公司投保团体人身意外伤害保险，保险期限1年，保险金额每人5000元。1999年5月8日，该商场职工吴某被摩托车撞伤，随额即入院治疗，被诊断为右侧额颞部慢性硬膜下血肿，9月20日死亡。吴某的指定受益人凭事故处理协议书与医院出具的“车祸脑外伤术后诱发肝昏迷死亡”证明向保险公 各家看法 观点一： 吴某死亡的直接原因是车祸即意外伤害所致，属于保险责任范围内，保险公司应全额给付。 本案分析 近因是保险理赔过程中必须遵循的准则。如何判定哪种损失作为近因，比较复杂，通常有四种不同形式：1、致损原因只有一个，此唯一的致损原因即为近因。2、致损原因有多个，他们同时发生或先后发生，但却是相对独立的，这其中每一个原因都可视为近因。3、致损原因多个，它们连续发生，后因是前因直接的必然的结果，是前因的合理的连续。，则前一个损因就是近因。 4、致损原因有多个，它们 * * 司申请给付。保险公司为慎重处理本案，进一步查阅了吴某住院病历，获知：吴某1994年曾患甲型肝炎住院治疗，1999年5月8日车祸受伤入院，手术消除脑血肿，术后无异常。6月9日，吴感觉腹部不适，经检查发现肝炎后肝硬化失代偿期，转内科住院质量，9月20日肝昏迷导致全身衰竭死亡。据此，保险公司认为吴某死亡之近因为肝炎而非车祸，而疾病不属于团体人身意外伤害保险的责任范围，故拒绝给付保险金，为此与受益人发生争执。 观点二： 吴某死亡的近因是因为肝炎，而肝炎不属于意外伤害保险的责任范围，保险公司不需给付保险金。