台东仁爱国民小学九十学‘天使之爱’认辅生-台东仁爱国小.DOCVIP

PAGE PAGE 14 ── 台東縣仁愛國民小學100學年度認輔學生基本資料 個案姓名 性別 出生 籍貫 班級 身份證字號 家長或監護人 職業 聯絡住址 電話 重要關係人 關係 聯絡住址 電話 輔導者 接案日期 一、個案源起 □學校輔導室安排 □自我認輔 □家長特別請託 □其他 二、問題行為概述（可複選） □犯案 □中輟 □春暉（濫用藥物） □自傷（自我傷害傾向） □人際關係不佳 □學校適應困難（如：退縮、焦慮等） □行為偏差 □暴力傾向 □學業問題 □家庭問題 □災後需特別輔導關懷 □升學、就業問題 其他： 家庭 家庭結構圖 三、個案背景 1.家庭結構 (1)父親姓名： □存 □歿 (2)母親姓名： □存 □歿 (3)父母關係：□同住 □分住 □分居 □離婚 □其他 (4)兄 人 姊 人 弟 人 妹 人 個案本人排行第 (5)個案目前與誰同住：□父母 □父 □母 □祖父母 □外祖父母 □其他 2.學校生活 (1)最喜愛的科目：(可複選) □道德與健康 □輔導活動 □國語 □數學 □自然 □社會 □唱遊音樂 □體育 □美勞 □團體活動 □鄉土教學活動 □電腦 (2)特殊才藝：(可複選) □無 □球類 □田徑 □游泳 □美術 □歌唱 □樂器演奏 □工藝 □家事 □演說 □寫作 □舞蹈 □戲劇 □書法 □珠算□領導 □其他 (3)休閒興趣：(可複選) □電視電影 □閱讀 □登山 □露營 □游泳 □郊遊旅行 □釣魚 □美術 □歌唱 □舞蹈 □繪畫 □樂器演奏 □集郵 □打球 □其他 3.身心特質 生活習慣：(可複選) □整潔 □勤勞 □節儉 □髒亂 □懶惰 □浪費 □作息有規律 □作息無規律 人際關係：(可複選) □和氣 □活潑 □冷漠 □好爭吵 □自我中心 □信賴他人 □多疑善妒 外向行為：(可複選) □領導力強 □健談 □慷慨 □熱心公務 □欺負同學 □好遊蕩 □常講粗話 □□愛唱反調 內向行為：(可複選) □謹慎 □文靜 □自信 □畏縮 □情緒穩定 □過分沉默 □過分依賴 □多愁善感 學習行為：(可複選) □積極努力 □專心 □有恆心 □深尼好問 □分心 □被動馬虎 □半途而廢 不良行為：(可複選) □無 □口吃 □吮拇指咬指甲 □吸煙 □吸毒 □愛發怪聲 □作弄他人 □沉迷不良書刊 焦慮症候：(可複選) □無 □表情緊張 □發抖 □胸痛 □坐立不安 □不停玩弄東西 □頭痛□肚子痛 4.其他： 四、個案問題的分析與推論（假設）