tme相关男性直肠周围筋膜和盆自主神经的解剖学研究临床解剖学专业论文.docxVIP

博士学位论文 博士学位论文 TME相关男性直肠周围筋膜和盆自主神经的解剖学研究 博士研究生：张策 指导老师：钟世镇院士 摘 要 全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)是兼顾肿瘤根治和盆自 主神经保留(pelvic autonomic nerve preservation，PAn『P)的新技术。这种将直肠 和直肠系膜从直肠周围筋膜内“整块”切除的方法，大大减少了肿瘤的局部复 发率；同时，盆自主神经的保留有效地维持了男性直肠癌病人术后的排尿功能 和性功能。合理的外科技术必须建立在精确的解剖学理论基础之上，TME和 PANP的正确旋行，有赖于对直肠周围筋膜和盆自主神经的准确而深刻的理解。 然而，人们对这些解剖结构的认识还相当混乱，进而危及手术的正确施行和术 后的临床效果。这种情况促使我们利用临床解剖学研究来解决这一问题，本研 究利用固定尸体的局部解剖学观察，活体的腹腔镜观察，以及对活体和尸体的 计算机断层扫描(computed tomography，CT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging．MRI)等影像学观察手段，试图阐明包括直肠系膜在内的男性直肠周围 筋膜和盆自主神经的解剖结构，及其相互关系。 第一部分直肠周围筋膜的解剖学研究 1 目的：阐明TME相关直肠周围筋膜的层次、间隙和结构的解剖学特点。 2材料和方法：对10个男性正中矢状半骨盆固定标本进行解剖观察。 3结果 3．1直肠周围的组织层次 直肠周围的组织层次在矢状方向从前向后依次为：腹膜、盆筋膜脏层、神 经筋膜层、贫筋膜壁层和骶骨骨膜。直肠系膜包括由盆筋膜脏层(直肠固有筋 膜)包绕直肠后外侧脂肪形成的后部和作为Denonvilliers筋膜后叶的前部。在直 T 摘 摘 要 肠系膜和骶前筋膜之间存在包含腹下神经(hypogastric nerve，I-IN)和下腹下丛 (inferior hypogastric plexus．IHP)的“神经筋膜层”，具有独立层次、独特的结 构和独特的功能。 3．2直肠周围筋膜间隙 直肠后间隙位于直肠系膜和神经筋膜层之间。在直肠侧面延续为[HP与直 肠系膜之间，在直肠前面延续为Denonvilliers筋膜两叶之间的间隙。骶前间隙在 神经筋膜层和骶前筋膜之间，在直肠侧面延续为IHP与盆壁肌之间的间隙；在 直肠前面延续为精囊后隙。在尸体标本上，两个间隙均有独特的解剖学标志。 3．3直肠周围筋膜结构 粘着筋膜是直肠后间隙内联系前后筋膜层的孤立结构。是直肠后间隙的标 志之一。直肠侧韧带(1ateral rectal ligament，LRL)由IHP的直肠支在走向直肠 侧面的过程中被神经筋膜层包绕形成。直肠中动脉(middle rectal artery，MRA) 穿过IHP后，在LRL内部而非下方走行。直肠骶骨筋膜(recto-sacral fascia，RSF) 是在s4骶椎水平与直肠系膜融合的神经筋膜层。Denonvilliers筋膜前叶为神经 筋膜层的延续，在前列腺尖部与直肠尿道肌紧密粘连；Denonvilliers筋膜后叶为 直肠系膜的延续。 4结论 4．1直肠周围筋膜层次以直肠为中心的环形分布 直肠周围筋膜以直肠为圆心呈环形分布模式。①最内层盆筋膜脏层，包括 后外侧的盆筋膜脏层(直肠固有筋膜)和前面的Denonvilliers筋膜后叶。②中间 层神经筋膜层，包括后外侧的神经筋膜层和前面的Denonvilliers筋膜前叶。③最 外层盆筋膜壁层，包括后外侧的骶前筋膜、和前面的精囊、前列腺包膜。 4．2直肠周围筋膜间隙的环形分布 直肠周围筋膜间隙的环行分布为：①中央的，位于直肠系膜和神经筋膜层 之间的直肠后间隙，向两侧延续为下腹下丛与直肠系膜之间，在前面延续为 Denonvilliers筋膜两叶之间的间隙。②外周的，位于神经筋膜层和骶前筋膜之间 的骶前间隙，向两侧延续为下腹下丛与盆侧壁之间的间隙，在前面延续为 Denonvilliers筋膜前叶前面的精囊后隙。 II 博士学位论文 博士学位论文 4．3直肠后间隙及其在直肠侧面和前面的延伸是TME的最佳外科平面 兼顾TME和PANP的理想外科平面是直肠后间隙及其在直肠侧面和前面的 延伸，即直肠后面在直肠后间隙，直肠侧面在II-IP和直肠系膜之间，直肠前面 在DenonviUiers筋膜两叶之间。另外，直肠后分离平面被直肠骶骨筋膜分为近侧 的直肠后间隙和远侧的骶前间隙。 第二部分盆自主神经的解剖学研究 1 目的：阐明TME相关男性盆自主神经的局部解剖学特点。 2材料和方法：对10个正中矢状半骨盆和2个去髂骨大半骨盆固定标本 进行解剖观察。 3结果 3．1以IHP为核心的盆自主神经分布特点 以IHP为核心，各自主神经均