颅外椎动脉狭窄的治疗进展-外周血管疾病与顽固性高血压学术之窗.PDFVIP

中国循环杂志 2017 年 3 月 第 32 卷 第 3 期（总第 225 期）Chinese Circulation Journal，March，2017，Vol. 32 No.3（Serial No.225） 307 综述 颅外椎动脉狭窄的治疗进展 车武强综述，蒋雄京审校 摘要 约 25% 的脑缺血事件发生在椎基底动脉区（后循环 ），其中 20% 左右的后循环卒中是由颅外椎动脉狭窄 (ECVAS) 引起。颅外脑血管疾病中 , 椎动脉近段狭窄位居第二位 , 仅次于颈动脉分叉处。但当前仍很多临床医生对 该部位疾病的重视度不足。本文系统复习了 ECVAS 的诊治进展，以期拓宽对该疾病的认识，让更多的 ECVAS 患 者得到及时的诊断和治疗。 关键词 综述；椎基底动脉供血不足；治疗 脑卒中是国人最常见的致死、致残性心脑血管疾病。研 血栓时，通常建议抗凝治疗至少 3 个月 [8] 。 究表明约 25%~40% 的一过性脑缺血发作（TIA）或者脑卒中发 症状性 ECVAS 患者在接受最佳药物治疗后仍有部分患 生在后循环 , 其中约 20% 的后循环卒中是由颅外椎动脉狭窄 者存在后循环缺血症状甚至发生严重的脑缺血事件，此时应 [1，2] 考虑行外科手术或者腔内介入进行血管重建治疗。 （ECVAS）引起 。ECVAS 可以位于在颅外椎动脉走形的 任何位置，但以椎动脉开口和近段最为常见 [3] 。颅外脑血 2 血管重建治疗 管疾病中 , 椎动脉近段狭窄位居第二位 , 仅次于颈动脉分叉 对于采用最佳药物治疗后仍存在后循环缺血症状，且数 处 [4] 。 最新基于人群的前瞻性研究显示，症状性动脉粥样 字减影血管造影技术（DSA）检查发现 ECVAS ≥ 50% 的患者， 硬化性 ECVAS 发生致命性反复性卒中的风险很高，特别 应积极进行血运重建治疗。 是在后循环 TIA 或卒中发生后 20~30 天内 [5, 6] 。症状性椎基 而对于无症状 ECVAS 患者，是否进行血运重建尚存在 底动脉狭窄（包括 ECVAS）患者 1 年后发生脑卒中或者死亡的 较大争议。但严重 ECVAS（≥ 70%）若影响优势侧椎动脉或 风险高达 5%~11%。 者单独椎动脉，因其远期卒中风险增加，应考虑行血运重建 诊断椎动脉狭窄（VAS）的无创影像学方法主要有血管 治疗 [11] ；或者当提供侧支循环对患者具有重要意义时（如合并 计算机断层造影（CTA），磁共振成像（MRA）和超声，Khan 颈动脉闭塞 ），则需要对无症状 ECVAS 患者进行干预。 等 [7] 荟萃分析表明，三者的敏感性依次为 100%，93.9% 和 2.1 外科手术治疗 70.2%，特异度依次为 95.2%，94.8% 和 97.7%。CTA 和 MRA Buerger 等 [12] 对其中心 369 例行外科手术的 ECVAS 患者 在评价椎动脉开口病变时存在一定的局限性，经导管造影检 分析发现：1991 年前共 215 例患者，卒中 / 死亡发生率为 5.1%， 查依旧是诊断 VAS 的金标准。 1991 年后共 154 例患者，卒中 / 死亡率为 1.9%。从 Berguer 目前治疗 ECVAS 的方法主要包括药物治疗、外科手术 等 [13] 研究可以看出，近段椎动脉重建术早期并发症波动于 治疗和腔内介入治疗。 2.5%~25%，围手术期死亡率为 0~4%。椎动脉重建方法主要 1 药物治疗 有椎动脉内膜剥脱术、椎动脉移位术（移植到颈总动脉、颈 ECVAS 的药物治疗主要涉及危险因素的控制和抗血小板 内动脉，少部分至甲状颈干和锁骨下动脉 ）、椎动脉搭桥 / 旁 治疗。与其它动脉粥样硬化狭窄的治疗原则基本相同 [8] 。前 路术、邻近小血管重建椎动脉术及静脉移植重建术等。常见 者主要包括高血压、高血脂、糖尿病、高同