使脊柱结核的早期-武警医学.PDFVIP

0f岫ChineseArmedPolice No．03 曩蟹圈 (M础cal】0llmal People’s Forces)V01．182007—03出版 217 脊柱结核治疗中的几个重要问题 许建中 (第三军医大学西南医院骨科，重庆400038) 【关键词】脊柱结核耐药 个体化手术 【中国图书分类号】 K529．2 20世纪90年代以来，由于贫富差距扩大、人口的增长和 的耐药问题必须引起足够重视。据2005年卫生部统计，中 流动性增加、耐药结核比例升高、HIV的传播流行，全球尤其 国耐药结核患者已达27．8％，耐多药结核菌的平均耐药率 经济欠发达地区(如亚洲、非洲)的结核发病明显增多，疫情 10．7％。耐多药结核病(Multidrug—resistant 呈恶化趋势。脊柱结核是最常见的肺外结核，其治疗的基本 一11B)是指至少对异烟肼和利福平两种最强的抗结核药物同 原则是个体化综合治疗，包括休息、制动、加强营养、抗结核 时耐药。 药物治疗、手术治疗等。近年来，脊柱结核的治疗水平不断 我们对30余例脊柱结核患者脓液、坏死组织标本进行 提高，但在治疗中仍有一些重要问题没有得到足够重视或存 结核杆菌培养、药敏试验，发现术前用药会降低培养阳性率， 在争论，如怎样规范抗结核药物治疗?如何应对形势严峻的 大多数患者术前药物治疗时间短，耐药情况不严重，异烟肼、 耐药结核?如何确定手术指征?如何进行个体化手术治疗? 利福平、乙氨丁醇、链霉素联合用药方案仍然有效。但一些 术后是否引流等?在此结合我们多年的经验及国内外进展， 术前较长时间不正规抗结核治疗的患者耐药危险较高，多出 对这几个重要问题谈一点看法。 现耐多药的情况，甚至有耐5种药物的患者。 对于MDR—TB患者，及时发现和尽早开始有效治疗是 1抗结核药物治疗 取得治疗成功的关键。采用标准一线药物方案治疗MDR— 脊柱结核是结核杆菌全身感染的局部表现，结核病的 TB的疗效很差，在复治方案中应该放弃治疗失败方案中的 “早期、联合、适量、规律、全程”药物治疗原则依然是最重要 一线药物。在制定MDR—rib治疗方案时，最好根据药敏试 的治疗手段。药物治疗贯穿整个治疗过程的始终，必须充分 验的结果进行个体化治疗。如果不能进行药敏试验或者结 认识药物治疗与手术治疗的关系，有效的药物治疗(必要时 果不可靠，则可以根据可能的耐药情况选用二线药物的标准 药敏试验)是杀灭结核杆菌、治愈脊柱结核的根本措施，手术 组合进行经验性治疗。根据药物敏感性试验或认为敏感的 治疗是整个治疗过程中某一阶段的辅助手段，绝不能替代药 药物制定个体化治疗方案，其原则是：(1)使用所有分离株敏 物治疗，大部分患者仅需规范的药物治疗即可治愈，仅仅在 感的一线药物；(2)使用1种分离株敏感的注射剂(氨基糖甙 晚期的某些情况下才需要外科手术干预。尤其是近年来影 类或卷曲霉素)；(3)使用1种喹诺酮类；(4)如果需要，尽可 像学(如删)、分子生物学技术的进步，使脊柱结核的早期 能多地加用二线抑菌剂，以组成5药治疗方案；(5)力11用其他 诊断率提高，更多的脊柱结核可早期通过非手术治愈。由于 药物，如阿莫西林等…I。 脊柱结核病理的特殊性，短程、超短程化疗并不可靠，我们建 3确定手术指征 议对初治患者采用标准化疗方案，即3SHRE、15HRE。 药物治疗也是安全进行手术的基础，早在抗结核药物发 脊柱结核手术治疗的目的是彻底清除病灶，充分神经减 明之前，就有学者行病灶清除术治疗骨与关节结核，但疗效 压，矫正侧／后凸畸形，重建脊柱稳定性。传统脊柱结核手术 欠佳，并引起结核杆菌的播散，病死率高。因此，对于活动性 指征包括：(1)较大的寒性脓肿、流注脓肿；(2)病灶内有较大 结核病变者，若非紧急情况(如进行性截瘫)，术前应予以充 的死骨和空洞；(3)窦道经久不愈者；(4