toll样受体2介导的天然免疫在大鼠肝移植缺血再灌注损伤过程中的分析外科学普通外科专业论文.docxVIP

华中科技大学同济医学院 华中科技大学同济医学院 博士学位论文 ，埠—1， 日Ⅱ 青 肝移植的现状和窘境 1963年3月1日，美国Starzl教授施行了第一例人体原位肝移植，开创了人 类肝移植治疗终末期肝病的历史篇章，被公认为“现代肝移植先驱”。历经40 多年的蓬勃发展，目前肝移植已经成为终末期肝病的有效治疗方法，并在80年 代被美国FDA认可。全球许多单位都已开展了临床肝移植，在先进的移植中心， 1年存活率可达90％，5年存活率在75％～80％间【lJ。手术后患者生活质量迅速 好转。 可是肝移植蓬勃发展的背后潜藏着很大的危机一供体短缺【2l，每年有大量的 病人在等待移植中死去。肝脏已经成为珍稀资源。而目前肝移植中原发性移植物 无功能或功能不全的发生率为2～23％，是引起肝移植早期死亡的重要原因13 J。 而肝脏的缺血再灌注损伤对于移植肝脏的原发性无功能或功能不全的发生起着 重要的作用14,5]。而且由于供体的巨大短缺使得非最佳供肝不得不成为一种临床 选择，如脂肪肝、酒精肝等。而这样的肝脏对于缺血再灌注损伤更佳敏感，移植 失败率明显增；／Jill6]。在目前供体短缺的窘追背景下，尽量减少肝脏缺血再灌注损 伤已成为临床肝移植发展的迫切要求。 肝脏缺血再灌注损伤是指肝脏在经受较长时间的缺血，恢复血供后，会使原 有的损伤明显加重。这种现象也存在于心、肾、脑组织中。 肝移植中，缺血再灌注损伤涉及供体、手术技术、受体等多方面。供体的肝 脏处于多种应急状态如：低血压所致的缺血，药物引发的肝功能不良，这使得它 们对于缺血再灌注损伤更为敏感。脂肪肝移植与术后的原发性移植物无功能或者 功能不良密切相关，而脂肪肝已经显示出对于缺血再灌注损伤更敏感【6l。手术因 素包括减少门静脉和肝动脉的入肝血流，冷缺血和热缺血的时间。冷缺血保存的 肝脏在再灌注后，出现超微结构的变化，随着冷缺血时间的延长这种改变就越明 显。这种结构上的改变包括肝窦内皮细胞问裂隙的增大，空泡化，内皮细胞的皱 缩，脱落门l。人肝移植时在不同时间段作活检，可以发现肝窦内皮细胞的这些征 象以及kupffer细胞的活化。在器官保存期的末期就可以发现这些改变，再灌注 华中科技大学同济医学院 华中科技大学同济医学院 博士学位论文 后，这种改变更为突显【8l。肝移植后的活检中常常可以发现凋亡的现象‘91。肝l—R 的严重性也与手术持续的时间，术中低血压的发作和内脏缺血的程度相关。 缺血再灌注损伤的机制及需要解决的问题 肝脏再灌注损伤涉及不同的复杂机制。在再灌注早期阶段，内皮细胞肿胀， 血管收缩，白细胞粘附以及血小板聚集在肝窦导致微循环衰竭。内皮细胞和 kupffer细胞肿胀是继发于缺血期主动穿膜运输的衰竭，血管收缩是一氧化氮和 内皮素这种脆弱平衡偏移的结果，这两方面原因导致肝窦腔狭窄。随之白细胞移 动减缓，白细胞一内皮细胞接触的频率增加，促进了白细胞的潴留，滞留的自细 胞虽然不能完全闭塞窦腔，但是促进了肝脏微循环的障碍，延长了缺氧时间，以 及肝脏在再灌注后缺血的面积。随后接着的是Kupffer细胞和中性粒细胞的活化， 炎症细胞因予被产生和释放，氧自由基(ODFR)也大量形成，进一步加重了肝 脏损伤[10-17l。 在肝缺血再灌注损伤中，Kupffer细胞的活化是关键因素。Kupffer细胞是体 内定植巨噬细胞系统最大的部分。当活化时，他们产生多量的炎症介质，包括细 胞因子和氧自由基。因而他们在肝脏缺血再灌注的发病机理中起着非常重要的作 用。电子显微镜发现再灌注中，巨噬细胞早期活化的形态学改变，与肝实质损害 程度相关。应用氯化镓抑制巨噬细胞活化，可以削弱肝l-R损害【l副。应用胶粒激 活巨噬细胞可以加重损害【18l。从肝I—R损害模型中分离出的巨噬细胞，ODFR的 产生增多UsJ9】。将肝细胞与Kupffer共培养，在亚致死量低氧和再氧合条件下， 可以比同样条件下分离培养的肝细胞产生更高的乳酸脱氢酶(LDH)【2 。二硫 化谷光甘肽是氧化应激的指示器。高剂量视黄醇活化的Kupffer细胞进一步增加 了谷光甘肽的水平。而氯化镓抑制Kupffer细胞后，这种增加得到显著削弱，从 而保护了肝脏【2l】。 肝移植后，Kupffer细胞在介导肝1．R损伤中起着重要的作用。在冷保存期 间，可能Kupffer细胞已被动员，再灌注期间细胞被激活。当Kupffer细胞被保 存在Euro．Collins溶液时，GMl阳性细胞显著增加，TNF-a产生增强【2“。再灌注 后，Kupffer细胞空泡形成，脱颗粒，释放大量的促炎性细胞因子和氧自由基阻241。 调节Kupffer细胞的活性对于削弱肝I．R损害可能具有很重要的作用。在猪肝移 2 华中科技大学同济医学院