消化科疾病鉴别诊断.docVIP

、食管疾病 1 ?食管与胃底静脉曲张破裂 食管与胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压症的严重并发症，在上消化道 出血疾病中，其发病率仅次于溃疡病与出血性胃炎。常为呕血。呕出的血 往往为鲜红色，量很多，涌吐而出，有些病例呈喷射状。病人呕血前大多有上 腹部饱胀感。部分病例可呕血少而便血多，或全无呕血而仅有黑便，这是由于 血液没有引起呕吐反射而按正常方向往胃肠道下行所致。有时甚至引起胃肠蠕 动增强，致血液迅速从肛门排出，类似下消化道出血。一般而论，食管与胃底 静脉曲张破裂出血比其他出血严重。病人有急性上消化道出血而迅速发生休克, 通常多见于食管与胃底静脉曲张破裂出血或胃动脉硬化出血。病史曾有肝炎. 黄疸、血吸虫病或慢性乙醇中毒历史，体征有明显的肝功能损害与门脉高压病 征，如巩膜黄染、蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、腹壁静脉怒张、腹部移动性浊音等, 则甚有助于食管与胃底静脉曲张破裂出血的诊断。肝硬化食管静脉曲张破裂出 血多伴有较明显的鼓肠、腹壁静脉怒张，或甚至出现腹水，而胃十二指肠溃疡 出血时腹部多低平，甚少胀满。肝功能试验：某些肝功能检查，如血清蛋白与 球蛋白比例倒置、血清蛋白电泳丙种球蛋白明显增加，均有利于肝硬化的诊断, 但这些试验需时较久，对急诊病例无帮助。急诊内镜检査：在呕血停止之后即 可进行，一旦发现食管静脉曲张出血，还可作静脉内、外硬化剂注射作止血治 疗。国外文献报告肝硬化与门脉高压症并发急性胃损伤出血者颇多，这时出血 灶在胃而不在食管，只有经胃镜检查方能与食管静脉曲张破裂出血相鉴别。特 发性非硬化性门脉高压症：甚少见，病因未明，主要表现为脾肿大伴脾功能亢 进、食管胃底静脉曲张与反复破裂出血，而肝脏并无肝硬化的组织学改变，肝 功能大多正常。 2?其他食管疾病：如上消化道出血前，病人有吞咽困难、食物反流、胸骨后或 心窝部烧灼痛等症状，提示病变最大可能在食管。如临床提示有食管疾病急性 出血，在病情许可时，须作胃镜检查以协助诊断。 (1)糜烂性食管炎或食管溃疡：弥漫性糜烂性食管炎或食管溃疡多由胃酸反流 引起，其他引起食管溃疡的疾病尚有白塞病、克罗恩病等，真菌感染也可引起 般较慢而糜烂性食管炎。糜烂性食管炎可引起上消化道出血，以呕血为主, 量少，但也有少数是大量而突然的出血，可被误诊为溃疡病出血。表层剥脱性 食管炎：是少见的食管疾病，发病大多认为与吞咽粗糙过硬食物或鱼骨刺伤食 管黏膜等，一般均有不同程度的胸骨后闷痛、呕出食物和鲜血，在反复剧烈呕 吐之后突然吐出完整的管型膜状物，往往一端尚与下咽部连接，间也有完全吐 出者，其构造与正常食管黏膜相同，最长可超过20cm。 般较慢而 食管憩室炎：食管憩室并发炎症或溃疡时，可发生急性出血，以呕血为主。 食管癌：食管癌出血往往在较晚期出现。一般为小量的持续性出血，以呕 血为主，但少数病例也可发生急性大出血。 食管异物：食管大出血可为食管异物的严重并发症，乃由于损伤大血管所 致，但大多为小量的出血。 (5)食管贲门黏膜撕裂：又称Mallory-Wiess综合症，由于剧烈呕吐而诱发, 常因剧烈咳嗽.喷嚏等引起。凡病人在剧烈呕吐或干呕之后，继之有呕血时, 须注意此综合征的可能性，其主要表现是：①反复发作的剧烈呕吐或干呕之后 出现呕血；②胃镜检查可见胃与食管交界处有黏膜裂伤，与胃.食管的纵轴相 平行。但大出血时可因血液掩盖视野而胃镜检查观察不到病变，故诊断有时不 易确定。国外文献报告此综合征多见于酗酒者。 二、胃、十二指肠溃疡（消化性溃疡） 据我国临床资料，上消化道出血约48. 7%-52, 7%由于溃疡病所致，其中以十二指 肠球部溃疡出血占多数。出血多发生于冬春二季。大多数（可达90%）病人有长 期节律性胃痛史，此点与食管静脉曲张破裂出血鉴别诊断有重要意义。反复的 出血史对诊断溃疡病出血也甚有价值。如病人过去曾经X线或胃镜检查确定为 溃疡病，对诊断意义尤大。溃疡病出血常在病情恶化时发生，许多病人在饮食 失调、过度精神紧张、体力劳累、受寒或感染之后突然发生出血。非笛体类抗 炎药、肾上腺皮质激素、萝芙木制剂、磺胺类药物.抗凝剂等，均可为溃疡病 出血的诱发因素。临床症状在鉴别诊断上往往有重要的提示。多数溃疡病病人 在出血前数天上腹痛加剧，对碱性药物的止痛效果不佳，出血后疼痛方见减轻。 部分病例于出血前有上腹饱胀不适、食欲不振与情绪不安。呕血时多有强烈的 恶心感。食管静脉曲张破裂出血则无此前驱症状，呕血时通常也无恶心感。急 性胃溃疡病人有短促的胃痛史，疼痛在出血前达到最高峰，以便血兼有呕血为 最常见。十二指肠溃疡以单纯便血为多见。如上消化道出血之前有剧烈的上腹 部绞痛，应注意胆道出血的可能性。胆道出血与溃疡病出血的不同点为上腹痛 呈绞痛样，出血常于腹痛缓解后出现。溃疡病出血病人过去可无胃痛史。尤其 难与无肝脏病的既