高分级aSAH—影响预后因素及治疗策略.PDFVIP

编号1761 高分级aSAH—影响预后因素及治疗策略 沈建康 上海交通大学医学院附属瑞金医院神经外科 上海同济大学医学院附属蓝十字脑科医院神经外科 【摘要】 颅内动脉瘤破裂引起自发性蛛网膜下腔出血 (aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是一种病死率和致残率 都很高的疾病，尤其是临床Hunt Hess 分级达到Ⅳ～Ⅴ级，即高分 级（High-Grade aSAH ）或差分级（Poor-grade aSAH ）的病例，治疗效 果都不佳。随着影像技术，手术技术以及血管内治疗设备、器材和技 术的飞速发展，如何通过积极而慎重的治疗来改善这部分高分级 aSAH 病人的预后，是神经血管外科面临的挑战。 近20 年来，对高分级aSAH 病人进行了积极的手术或栓塞治疗， 但治疗结果差异很大。究其原因可能与病人入选的标准以及预后评判 的标准不统一有关。病情分级的表述不统一：如高分级（High-grade Subarachnoid Hemorrhage ），分级不良（Hunt HessⅢ- Ⅴ），分级差 （Poor Grade Patients ）（Poor-grade Subarachnoid Hemorrhage ） （Poorest-grade Subarachnoid Hemorrhage ）(Very Poor Neurological Condition)或Hunt Hess Ⅳ、Ⅴ级等等。更重要的是采用病情分级的 时间不统一：如入院时分级（at admission ），治疗前最好分级（at best before treatment），治疗前最差分级（at worst before treatment ），治 疗前即刻分级（immediately before treatment ）等等。目前普遍使用临 床分级表有1974 年“蛛网膜下腔出血的Hunt Hess 分级”，1988 年 Drake 提出的“世界神经外科联合会（WFNS ）分级”，Oshiro1977 年 采用的“GCS 分级”等，但在临床应用中都没有仔细的评估入院后分 级的时间和分级的变化。对预后不良评估的表述也不统一：如格拉斯 哥预后评分（GOS ）评分为 1-2 分或 1-3 分；远期生活质量评估 （Karnofsky Performance Scale，KPS）评分为0-20 或0-30 等。Veronica （1）在回顾性研究中发现，病人的最严重的临床分级，最能预测的 结果，特别是当病人使用WFNS 评分和GCS 评分。这项研究表明在预 测治疗结果时，病人临床评分的时机是重要因素，需要加以规范。此 外，有无颅内血肿、有无脑室内出血或脑积水以及病人的年龄，与高 分级aSAH 病人的预后相关。 目前在处理高分级aSAH 病人时有三种不同的意见。多数学者主 张早期积极治疗，手术或栓塞动脉瘤。赵丛海等（2 ）对116 例分级 不良的动脉瘤性SAH 患者进行回顾性分析。结果Hunt Hess Ⅳ级 患者，积极的手术治疗能明显提高患者生存率。对Ⅴ级患者，早期手 术虽可挽救部分患者的生命，但预后均不良。Joji （3 ）对WFNS Ⅴ级 的SAH 患者22 例用血管内栓塞出血动脉瘤的治疗，结果改善了生存 率，但良好的结果并不比保守治疗要好。van Loon 等（4 ）则认为在 临床分级非常差的aSASH 病人中，早期血管内治疗是一个替代早期手 术的有价值的方法。也有一部分学者采用先保守治疗 12 小时，有改 善者再手术或栓塞动脉瘤的方法。Suzuki 等（5 ）报告入院时没有占位 性血肿的高级别aSAH 103 例，预后不良率为57.3%，接受了12 个小 时的预治疗，包括控制血压和颅内压，使用利尿剂和/或脑室外引流 等，有改善者再手术治疗，预后不良率为20.8% 。当然还有一部分学 者认为先行保守治疗为妥，病情稳定后晚期再进行手术或栓塞动脉瘤 治疗。 高分级aSA