髁突骨折临床诊疗.pptVIP

CT重建清晰可见患者髁突骨折位置与骨折线走形。 右侧髁突高位骨折采用耳前颞肌上入路，左侧髁突颈骨折采用耳前---颌后改良入路。术后可见手术瘢痕隐蔽不明显。 术后照片可见患者面型对称，开口型张口度正常，咬合关系恢复良好。 髁突骨折是最常见的下颌骨骨折，其发生率占整个下颌骨骨折的16.5%-36.3%，在儿童可高达40%-67% [1]。髁突由于其特殊的自身和周围结构，使其成为下颌骨骨折的好发部位。髁突骨折的手术治疗一直是颌面部骨折治疗难点和重点，主要是因为髁突是颞下颌关节韧带复合体的重要组成部分，任何形式的髁突骨折都可能直接影响这一复合体，包括关节盘、韧带等软组织，从而出现严重的并发症，包括关节强直，骨坏死等。同时颞下颌关节作为全身唯一的连轴关节，一侧异常势必会影响对侧的功能。因此，今天我将就髁突骨折保守治疗与手术治疗的选择，以及手术治疗方案的选择向各位同行作一个简单的汇报。 本次汇报的主要内容包括髁突骨折临床表现、骨折分类、手术治疗、保守治疗等几个方面。 髁突骨折的主要临床表现为咬合紊乱、张口偏斜、张口受限、疼痛等。不同的临床表现往往可以提示患者髁突骨折的特点，对临床诊断和治疗方案的选择有较大的提示意义。 比如单侧髁突骨折时，翼外肌牵拉髁突骨折断向前内移位，咬肌、翼内肌颞肌牵拉升支骨折断向上后移位，导致患者后牙早接触，前牙和患侧开合。双侧髁突骨折时，升颌肌群茜拉整个下颌骨向后上方移位，导致双侧磨牙早接触，前牙开合。 髁突骨折在影像学上的表现主要体现在髁突移位成角和下颌升支高度降低。有研究表明，髁突移位角度越大，下颌升支高度降低越多，张口就越困难，疼痛感越强，患者越难忍受。张口就越困难。有数据表明当患者髁突骨折角度大于14度，下颌升支高度降低大于5mm时，患者张口严重受限，生活质量大大受损。应首先考虑手术治疗。相对而言，髁突高位骨折的患者髁突移位成角和升支高度降低不明显，临床症状较轻，治疗上可优先考虑保守治疗。 国际国内的学者从不同的角度对髁突骨折的分类进行了多种经典阐述，目前临床上运用较多的是包括所示五种。每种分类方法各有自己的临床参考价值，其核心都是以骨折断端位置为基础，根据骨折线的走形、骨折断端位移和成角以及下颌升支高度的变化进行分类，为最终治疗方案的确定提供一定的指导。然而，临床实际中将具体病例进行严格分类意义不大，但是了解各个分类方法的标准，有助于医生加深自身对髁突骨折的认识，明确在髁突骨折诊疗过程中需要注意的各个要点，从而提高自己的临床水平。 P. Marker[等根据髁突骨折部位的高度将其分为高位骨折、中位骨折和低位骨折，高位骨折即囊内骨折，中位骨折即髁突颈部骨折，低位骨折即髁突基部骨折。这种分类是最经典、临床运用最广、对治疗方案指导意义最大。但它具有很多的局限性，最主要的就是对缺少对骨断端成角移位以及下颌升支高度变化的具体描述。 因此 Lindahl 从多个角度对髁突骨折进行了详细分类，除了考虑骨折水平，错位程度以及髁头部和关节窝的关系，还必须与年龄因素、创伤因素、骨折伴发创伤、打击时咬合状况以及牙合因素同时考虑。垂直向分类为，髁突基底部骨折指骨折线自乙状切迹处延伸至下颌升支后缘髁颈部以下部位，而髁颈部则是髁突头部以下最细最致密的解剖部位，而髁突头部骨折则指关节囊周围韧带组织附着水平以上部位。按骨折移位程度分为：①骨折上端向内侧错位形成断端重叠；②骨折向外侧错位造成断端重叠；③骨折片移位但没有断端重叠；④骨折无移位。按髁突头部和关节窝的关系分为无脱位、轻度脱位、中度脱位和严重脱位或完全脱出关节窝。从开放复位内固定髁突骨折的手术治疗观点来看，Lindahl分类法是最合适的分类法，成为各国学者和临床医生研究治疗髁突骨折的经典依据。 针对囊内骨折，有学者根据骨折线位置以及是否伴有下颌升支高度降低将其进行如下分类：A型，骨折线穿过髁中线，无高度降低；B型，骨折线通过髁突外侧，伴下颌升支高度降低；M型，髁突粉碎性骨折，同时伴下颌升支高度降低。 在国内，邱亚汀将髁突的关节面由外至内三等分，根据骨折线囊内段的位置将其分为4 型：A 型，骨折线囊内段的主体位于关节面外1/3 者；B 型，骨折线囊内段的主体位于关节面中1/3 者；C 型，骨折线囊内段的主体位于关节面内1/3 者；D 型，其他，如粉碎性骨折、脱帽骨折，压缩骨折等。 随着影像技术的发展，髁突的精细化重建得以实现。各种数字化测量技术运用到临床实践。数字化医学对髁突骨折的描述已经实现了量化标准。具体测量指标包括冠状位髁突角度、髁突颈部内外径、下颌升支高度，矢状位髁突颈角度、髁突角度、关节前后径、关节窝深度。其中髁突角度测量及髁突内外径主要显示髁突骨折的移位程度，关节前后径及关节窝深度显示髁突与颞下颌关节之间的关系，下颌升支高度显示骨折前后下颌升支缩短情况。通过二