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慢性咳嗽的诊断治疗 咳嗽的概念 咳嗽是一种呼吸道常见的突发性症状，咳嗽由气管、支气管粘膜或胸膜受炎症、异物、物理或化学性刺激引起，呼吸肌收缩，肺内压升高，然后声门张开，肺内空气喷射而出。通常伴随着声音。咳嗽具有清除呼吸道异物和分泌物的保护性作用。 咳嗽的分类 急性咳嗽时间﹤3周 亚急性咳嗽时间3~8周 慢性咳嗽≥8周 慢性咳嗽的定义 通常根据胸部X 线检查有无异常分为二类： 1.初查X 线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等; 2.胸部X线无明显异常，即通常所说的不明原因的慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)： 以咳嗽为主或惟一症状者 咳嗽时间≥8周 胸部X线无明显异常 慢性咳嗽常见原因 咳嗽变异性哮喘（CVA） 上气道咳嗽综合症(UACS) 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 胃-食管反流行咳嗽（GERC）； 其他病因较少，但涉及面广： 如慢性支气管炎、 支气管内膜结核、 变应性咳嗽（AC）、 心理性咳嗽等。 咳嗽变异性哮喘（CVA) 定义：是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。 咳嗽变异性哮喘（CVA) 临床表现：刺激性干咳，通常咳嗽比较剧 烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空 气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。 咳嗽变异性哮喘（CVA) 诊断标准： （1）慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。 （2）支气管激发试验阳性或最高呼气流量（PEF）昼夜变异率＞20%。 （3）支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。 （4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。 咳嗽变异性哮喘（CVA) 治疗： 治疗原则与哮喘治疗相同。 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。 治疗时间不少于6~8周。 上气道咳嗽综合症(UACS) 定义：是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导管以咳嗽为主要表现的综合征被称为鼻后滴流综合征（PNDS)。由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否是由鼻后滴流直接刺激或是炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器所致，故建议用UACS替代PNDS。 临床表现 咳嗽、咳痰 咽喉部滴流感、口咽粘液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。 声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽，通常发病前有上呼吸道疾病（如感冒）史。 诊断标准 （1）发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽。 （2）鼻后滴流和（或）咽喉壁粘液附着感。 （3）有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。 （4）检查发现咽喉壁有粘液附着、鹅卵石样观。 （5）经针对性治疗后咳嗽缓解。 治 疗 下列病因引起的首选第一代抗组胺剂和减充血剂：（1）非变异性鼻炎。（2）血管舒缩性鼻炎。（3）全年性鼻炎。（4）普通感冒。 马来酸氯苯那敏加盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初步治疗后数天致2周内产生疗效。 嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) 定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。 临床表现 慢性刺激性咳嗽，可在白天或夜间咳嗽。 部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。 无气喘、呼吸困难等症状。 肺通气功能及呼气峰流速变异率（PEFR）正常，无气道高反应性的证据。 诊 断 （1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰。 （2）X线胸片正常。 （3）肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性， PEF日间变异率正常。 （4）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥0.03. （5）排除其它嗜酸粒细胞增多性疾病。 （6）口服或吸入糖皮质激素有效。 治 疗： 1.对糖皮质激素治疗反应好，支气管扩张剂治疗无效； 2.可用丙酸倍氯米松（每次250—500ug)或等效剂量的其他糖皮质激素，每天2次，持续4周以上。 3.初始治疗可联用泼尼松口服，每天10—20mg,持续3-7天。 胃-食管反流行咳嗽（GERC） 定 义： 因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的临床表现。 临床表现 胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。 有微量误吸的GERC患者，早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。 临床上也有不少GERC患者没有反流症状，咳嗽是其唯一的临床表现。 咳嗽大多发生在日间和直立位。 诊 断 钡餐检查和胃镜检查对GERC的诊断价值有限。 （1）慢性咳嗽，白天咳嗽为主。 （2）24h食管PH值监测Demeester积分≥12.7，和（或）SAP≥75%。 （3）排除CVA、EB 、 PNDs等疾病。 （4）抗反流治疗