药品经营许可登记事项变更申请表（样表）.docVIP

药品经营许可登记事项变更申请表（样表） 企业名称 现名称 拟变更名称 注册地址 现地址 拟变更地址 药品营业面积 经营范围 现经营范围 拟增加或减少 经营方式 现经营方式 拟变更经营方式 仓库地址 现地址 拟变更地址 整库 零库 企业法定代表人 现法定代表人姓名 拟变更法定代表人姓名 拟变更法定代表人技术职称或学历 从事药品经营工作年限 企业负责人 现企业负责人姓名 拟变更企业负责人姓名 拟变更企业负责人技术职称及学历 从事药品经营工作年限 企业质量负责人 现企业质量负责人姓名 拟变更企业质量负责人姓名 拟变更质量负责人执业资格及技术职称 从事药品经营工作年限 驻店药师一 现驻店药师姓名 拟变更驻店药师姓名 拟变更驻店药师执业资格及技术职称 从事药品经营工作年限 驻店药师二 现驻店药师姓名 拟变更驻店药师姓名 拟变更驻店药师执业资格及技术职称 从事药品经营工作年限 变更原因 仓库情况 总使用面积（m2） 常温库（m2） 阴凉库（m2） 冷库（m2） 仓库设施 ?