肺栓塞的治疗.docVIP

肺栓塞的治疗 提要：肺栓塞是常见的呼吸和心血管急症之一。血流动力 学不稳定是大面积肺栓塞的特征，病死率达20%以上，肺栓 塞治疗师稳定血流动力学，使肺血管再通，抢救患者的生命。 肺栓塞的基本治疗是抗凝。静脉溶栓治疗师大面积肺栓塞的 重要治疗方法，部分危重患者需要呼吸循环支持治疗。妊娠 合并肺栓塞、肿瘤合并肺栓塞、肝素诱导的血小板减少及右 心血栓等特殊情况下的肺栓塞在抗凝治疗方法上有所不同。 关键词：肺栓塞；血栓 欧洲心脏病学会（ESC） 2008年指南建议采用“肺栓塞相 关早期死亡危险分层”替代原有ESC 2000年指南的分类方 法，也就是将肺栓塞分为：“高危、中危、低危”3个危险分 层，以替换“大面积、次大面积、非大面积”的分类。不同 之处在于“中危”包括：原有的次大面积肺栓塞以及有心肌 酶学改变的非大面积肺栓塞。2001年中华医学会呼吸病学会 分的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）九采用的是 ESC 2000年指南的分类方法。本文仍然沿用中华医学会呼吸 病学分会的分类方法。 1急性肺血栓栓塞症的呼吸循环支持治疗 大面积肺栓塞可因体循环血压的急剧下降导致患者死亡。 以此循环支持治疗至关重要。实验证实对于血压正常而心脏 射血分数低的患者适当补液可增加心脏指数，但是容量负荷 增加会使右室进一步扩张，使右室心肌收缩力下降而加重右 心衰竭。 去甲肾上腺素直接的正性肌力作用，同时作用于周围血管a 受体升高血压而改善右室灌注，可改善右心功能，但是应用 于大面积肺栓塞患者临床经验甚少。中等剂量的多巴酚丁 胺，对于血压正常而心脏射血指数低的肺栓塞患者，可增加 心脏指数和组织供氧而对心率影响不大，但是可使通气与血 液比例（V/Q）失调加重，缺氧加重。肾上腺素结合了去甲 肾上腺素的多巴酚丁胺的优点，既有正性肌力作用改善右室 功能，又没有异丙肾上腺素和多巴酚丁胺的扩血管作用，因 此，对于有低血压的肺栓塞患者，应用肾上腺素可能是有益 的。肺栓塞低氧很常见，常伴有低碳酸血症，经常规吸氧大 多数可以得到改善，只有少数患者需要机械通气治疗。机械 通气增加胸腔内压力、影响静脉回流而加重右心衰竭。因此 应该选择低潮气量（约6ml/kg）,尽量使吸气末平台压低于 30cmH20（lcmH20二0. 098kPa）。呼气末正压对V/Q比例失调的 低氧血症基本没有作用，但是肺栓塞释放的多种炎性介质可 使支气管痉挛，可以适当使用呼气末正压治疗。 2溶栓治疗 2.1常用的溶栓药物及剂量 溶栓能迅速解除栓子的机械性梗阻，改善血流动力学。几 种常见的溶栓方案如下。 (1)链激酶：25万U负荷量，30min之后，10万U/h持续 给药 12-24ho(2)尿激酶:4400U/kg 负荷量,lOmin 后,4400U/ (kg -h),持续给药12-24ho (3)尿激酶短程溶栓方案：300 万U,给药时间2ho rtPA lOOmg,给药时间2h,或 0. 6mg/kgl5mino (按体重计算最大剂量不超过50mg)。我国 “十一五”肺栓塞研究证实，rt-PA 50mg已经有良好的临床 疗效，再增加到lOOmg其治疗效并不增加，反而增加了出血 的发生率。瑞替普酶(rPA)：激活纤维蛋白溶解酶原为有活 性的纤溶蛋白溶解酶，替奈普酶(TNK-rPA)： t-PA的多点变 异体，对于改善血流动力学同样有满意的效果，但是缺乏国 内研究资料。 2临床疗效及溶栓时间 溶栓治疗可以使用92%的大面积肺栓塞血流动力学得到 改善。栓塞后48h之内溶栓疗效最佳，症状出现后6-14d溶 栓仍然有效。在症状出现的最初几天内溶栓可迅速缓解血流 动力学障碍，降低病死率，但是1周后溶栓和肝素抗凝在解 除血管阻塞和改善右室功能方面疗效没有区别。ESC 2008 提出：rt-PA lOOmg溶栓2h可使血流动力学明显改善，而链 激酶和尿激酶12h溶栓方案，在2h尚不能发挥作用，但在 12h溶栓结束时与rt-PA溶栓治疗没有区别。在比较了 rt-PA 100mg2h溶栓方案与0. 6mg/kgl5min溶栓方案发现，后者除 去了出血发生率轻度增加外，对血流动力学的改善并无差 异。因此，美国胸科医师协会（ACCP） 2008年推荐，2h溶 栓方案优于24h溶栓方案。 2.3经导管局部溶栓 ESC 2008年主张，经导管肺动脉内局部溶栓与全身溶栓比 较并无益处，反而因增减穿刺部位的出血风险，应尽量避免 应用。经皮导管碎栓和取栓仅应用于有溶栓绝对禁忌证或溶 栓治疗失败的高危肺栓塞，作为外科手术的替代治疗方法 （建议等级IIb,证据级别C）。 而对于症状V14d,机体功能状态良好，预期生存时间Ml 年的急性近端深静脉血栓（DVT）患者，如出血风险较低, 且医院技术水平等条件允许，建议可以进行经静脉导管溶 栓，以