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明代女医谈允贤治疗不寐临证经验探讨 　　【摘要】谈允贤为明代著名女医，其所著的《女医杂言》是中国现存最早的几部医案之一。从中选取“不寐”一案，分析其临证特色和学术思想源流。　　【关键词】 谈允贤；女医杂言；不寐；临证特色　　【中图分类号】 【文献标志码】 A 【文章编号】1007--0061-03　　谈允贤，明代天顺至嘉靖年间女医，是中国古代四大女医之一。另外三位女医分别为西汉义妁、晋代鲍姑，宋代张小娘子。谈氏所撰《女医杂言》是四大女医唯一传世的著作，亦是中国现存最早的个人医案之一。　　查谈氏在《女医杂言》三十一则医案治疗过程中所体现的诊法、治法、疗效与预后，叹其四诊合参之谨慎、辨证审因之精准、处方用药之独到。其中“不寐”一案正体现了谈氏临床辨治的三个特点。　　原文：一富家老妇年六十九岁，患气虚痰火全夜不睡，日中神思倦怠，诸药不效，病及二年。右手寸关二部脉甚洪大，左手心脉大虚。询其病原，乃因夫急症而故，痛极哭伤，遂得此症。某早晨用人参膏，日中用煎药八物汤加干山药、酸枣仁各一钱，辰砂五分，蒲黄三分，木通七分，远志一钱，水二钟、姜三片煎服。晚用琥珀镇心丸，至三更用清气化痰丸，不三月其症遂愈，后甚肥壮，寿至八十而终[1]。　　按语：不寐，即现代医学的失眠病，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症。主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，在《内经》称为“不得卧”、“目不瞑”。本案中老妇“全夜不睡”，属于不寐重症，患者因夫急症而悲痛、哭泣流泪过度，而致伤津耗气、心神不守，再加之右寸关脉洪大、左心脉虚大，为气虚之象，当辨证为气虚痰火，治宜补气养心、清热化痰。谈允贤在治疗此病的过程中，运用了丹溪治气血痰火郁和东垣重脾胃的学术思想，也体现了其自身精湛的医术。　　1 长于脉诊，推崇丹溪　　谈氏记述此案时，查此病人“全夜不睡”，而白天则神思倦怠，且两年内服诸多药物皆未见效，谈氏在问诊中既了解了病人不寐的严重程度，和日间的伴随症状，亦详细询问了患者的诊治经过。《丹溪手镜》云：“眠者，常睡熟也。不得眠者，虽睡不熟，且安静不烦也。卧者，欲睡着而复醒也。不得卧者，欲安卧而烦闷不能安也。”[2]此案虽未言及患者是否“烦闷不能安”，但因患者“患气虚痰火”，痰火扰心，至夜许有“烦闷”一证。　　谈氏诊其脉象，右手寸关二部的脉象十分洪大，左手心部的脉象大而虚。晋代王叔和于《脉经》中云：“肝心出左，脾肺出右，肾与命门，俱出尺部，魂魄谷神，皆见寸口。”[3]此老妇人脾肺脉洪大，当为痰火实证。而丹溪在《格致余论》中言：“脉，血之所为，属阴。大，洪之别名，火之象，属阳。其病得之于内伤者，阴虚为阳所乘，故脉大当作虚治之……女子久病，左脉充于右者，有胃气也，病虽重可治。反此者，虚之甚也。”[4]患者心脉虚大，右脉充于左脉，再加上病及二年，久病耗气伤血，亦有虚甚之证。可见谈氏诊脉，不仅诊及寸关尺三部的差别，并通过左右手脉象所候脏腑的不同，判断病人病变部位和虚实。　　2 辨证准确，重视脾胃　　再问及患者得病原因，该妇人说明是因为她的丈夫突发急症而去世，致其伤心过度，悲哭不止才患此不寐之症。《难经》云：“忧愁思虑则伤心。”[5]李东垣所撰《脾胃论》中亦云：“凡怒、忿、悲、思、恐、惧，皆损元气。夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也。心脉者，神之舍，心君不宁，化而为火。”[4]心之阴血耗伤，则生虚火，扰动心神则不寐。　　忧思太过亦伤脾，一则脾能化生水谷精微，脾气虚损，致气血生化乏源，气血俱虚，心失所养，则魂不守舍，但见不寐；二则脾主运化水液，脾气虚则水谷不化，津液不运，酿湿生痰，日久化火，上扰心神，亦致不寐。所以李东垣在《脾胃论》中写道：“善治斯疾者，惟在调和脾胃，使心无凝滞。”[4]再者，肺为气之本，在志为悲，悲则气消，东垣另一著作《脉诀指掌病式图说》云：“凡悲则伤肺，故肺脉自虚。经曰：悲则气消。脉虚心火来乘，金气自虚，故悲则泪下。”[4]患者痛极哭伤，伤及肺气，致使肺金不足，肺气虚则日中神思倦怠，心之虚火乘袭肺金，心火妄动，心神不宁则全夜不睡。　　肝主情志，五志过极，肝失调达，亦伤肝脏。《内经》云：“因悲哀动中者，竭绝而失生。”[6]由于悲伤过度伤及肝之魂，使五脏六腑功能失调，气血化生不足，精神衰竭，则见该老妇人神思倦怠。　　谈氏通过四诊合参，尤其是精湛的脉诊结合详细的问诊，知悉该妇人因横遭变故而悲思过度，使肝心脾肺四脏俱伤，尤以心脾二脏为甚，当辨为心神失养，痰火扰心之虚实夹杂证，且《内经》曰：“老人血气衰，肌肉不滑，营卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也。”[6]该患者年近七旬，更要注意其气血衰惫的可能性和严重性。　　3 顺应天时，因时论治　　四诊及辨证完成后，当是对症下药，在谈允贤后世