病例书写基本规范..ppt

内科见习和实习的特点及要求 内科病区的分布 病历书写 临床常见化验单、报告单的书写及注意事项 临床内科特点各异 三基 (基本理论、基本知识、基本技能)能力的培养 病历书写的重要性 临床思维能力的培养 掌握各内科常见病、多发病的病史、体格检查、实验室及其它检查的特点 掌握内科常见病、多发病的临床表现，诊断、鉴别诊断方法及治疗原则（措施） 不断加强三基训练，提高实践技能操作水平 加强临床思维能力培养 武汉市普仁医院内科分布 分6个病区：心内科（心内一22楼、心内二21楼）、呼吸内科（20楼）、消化内科（19楼）、内分泌科（17楼）、神经内科（三个病区）、肾内科、风湿血液科 病历书写 病历书写的重要性 1、病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 2、病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基本资料，同时也是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据 3、近几年，我国卫生部已对病历书写作出严格规范与要求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。书写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功，各级医师必须以高度负责的精神和实事求是的科学态度来对 临床常见申请单、报告单的书写及注意事项 各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，书写及粘贴要求如下： 1．申请单 （1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号；送检标本名称、检验目的，医师签全名或盖印章，如为实习、进修人员开单，则必须由经治医师签全名或盖印章 （2）相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断 （3）紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人 （4）申请项目，可用“√”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计 （5）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致 2．报告单 （1）报告单应由检查医师或技师按规定逐项填写，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号 （2）报告单填写务必字迹清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂改；特殊检验报告应作出相应诊断或提出相关意见 （3）检测项目应注明检测的方法，定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示，或者用“阴性（-）”和“阳性（+）”表示，不得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示 （4）生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人 危机值 （5）检验者及审核者应签全名或盖印章；重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章；实习、进修人员操作检验的报告由带教者签名或盖印章 3.粘贴要求：检验报告单，依报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上，每单退下0.5~1cm，注意上下列齐，后一张盖前一张，露出“××医院检验报告单”字样，并在左上角注明检查日期及项目，正常报告用蓝黑墨水笔，异常报告用红墨水笔书写 心电图、X线、脑电图、超声波等检查报告单，应贴在“特殊检查报告粘贴单”上，贴法同检验报告单。其他与病历纸等大的检查报告单，依报告日期置于“特殊检查报告粘贴单”之前 谢 谢 * 21、 死亡病例讨论记录 指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等 每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录,根据病情可简可繁 另立专页，主持人审阅、修改、签名 特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： （1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（2）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生 不良后果和危险的检查和治疗； （3）临床试验性检查和治疗； （4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗 计算机打印病历： 按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名 医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改 总结（一） 1、对现病史记录提出5项内容要求 发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况 总结（二） 2、辅助检查应分类按检查时间顺序记