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诊所校验申请报告 医疗机构校验申请书 申请单位： 法定代表人： 登记号 申请日期 年月日 中华人民共和国卫生部制 附表14-1-1 填表说明 一、总体要求： 1、 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许 可证》校验时专用。 2、 使用A4规格纸张反正面打印，手写无效，签字需 用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 二、封面填写要求: 5、 申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印 章一致。 6、 法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。 7、 登记号：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 8、申请日期：指注册书上交卫生行政部门的日期。 三、附表14-2医疗机构简况填写要求： 10、 医疗机构名称：指卫生行政部门核准的医疗机构 全称。 11、 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号 码，只能填一个。 12、 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号 码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 13、 主管单位名称：指设置单位或系统内卫生主管部 门的名称。 14、服务对象：填写要求同11。 5、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、 路、牌、号应填写完整。 16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写 其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填 写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主 要负责