健康检查表-桃园大同扶轮社.doc

PAGE PAGE 1 Rotary International District 3500 Youth Exchange Committee 國際扶輪3500地區青少年交換委員會 國際扶輪3500地區青少年短期交換計畫 中文申請書 □ A組家庭對家庭短期交換(簡稱STEP又稱F to F) □ B組研習營( CAMP ) □ A組或B組皆可 各組學生出發時的年齡：16至21歲之男女在學學生。（1993年7月1日～1998年7月1日出生） 扶輪年度：2014～2015 交換學生姓名： 派遣扶輪社： 就讀學校： 出發時間：2014年7~9月中旬 國際扶輪3500地區青少年交換委員會(短期) Rotary Youth Exchange Committee Office 交換學生通知書 ◎請仔細閱讀『短期交換派遣學生申請辦法』後詳實填寫 ◎資料不全恕不受理 ◎本申請書請用電腦打字，唯簽名部分需當事人親自簽名 交換學生姓名： 派遣扶輪社： 社長姓名： 手 機： 地址： 電話： (日) (夜) 24小時傳真： E-mail ： 輔導顧問： 手 機： 地 址： 電 話： (日) (夜) 24小時傳真： E-mail ： 學生現居地址： 電 話： 24小時傳真： 手 機 (必填)： (父) (母) (學生) E-mail(必填)： (父) E-mail(必填)： (母) E-mail(必填)： (學生) 推薦社填寫欄 本社推薦申請人 為國際扶輪3500地區短期交換學生之候選人。 該生若經國際扶輪3500地區青少年交換委員會甄試合格錄取，本社願擔任該生之派遣社；本社亦同意接受地區安排，擔任接待之任務。 社 長： 簽名： 年 月 日 輔導顧問 ： 簽名： 年 月 日 社長當選人： 簽名： 年 月 日 交換學生申請表 交換學生姓名： 學生護照英文姓名： 英文別名： 監護人姓名： 申請者 姓 名 出生年月日 mm/dd/yyyy 性別 □男 □女 現居地址 電 話 就讀學校 年級 監護人 姓 名 出生年月日 mm/dd/yyyy 關係 現居地址 手機 Email： 24小時傳真： 職 業 扶輪社員 □是□否 社 名 家庭成員 關係 姓 名 出生年月日 (mm/dd/yyyy) 學 歷 職 業 是否曾參加過交換計畫 長期/參加年度/地區/國家 短期/參加年度/地區/國家 有無接待經驗/年度 喜好學科 社團活動 受獎、任幹部紀錄 興趣及特殊才藝 將來的計劃 （註）申請者親自填寫申請者部分，監護人部分由監護人填寫。 擔任交換學生之抱負 國際扶輪3500地區 學生親自填寫，可電腦作業 交換學生姓名： 至少四百字以上 健康檢查表 學生姓名： 檢查日期： 健 康 證 明 身高： cm 體重： kg 胸圍： cm 血 壓：收縮壓／舒張壓 ／ mmHg 肺結核反 應 年 月檢測 視 力 左（ ） 右（ ） 公分 辨色力 □正常 □色弱 □全色盲 □色盲（ ） X光 檢驗 胸部X光攝影： 身 體 障 礙 區 分 有無異常 運 動 X光編號： 血液編號： 視 覺 聽 覺 語 言 B型 肝炎 HBsAg: HBsAb: HBeAg: 若有其他異常，請詳述： 曾罹患疾病 曾患下列疾病否？如有，請打勾。 □1.肺結核 □7.甲狀腺疾病 □13.高血壓 □2.心臟疾病□8.紅斑性狼瘡 □14.重大手術 名稱： □3.肝 炎 □9.血友病 □15.藥物過敏 名稱： □4.氣