家长媒合转介纪录表.DOCVIP

PAGE 臺北市中正區社區保母系統 保母托育媒合轉介紀錄表 104.01.01修訂版 填表人： 填表日期： 年 月 日 登記方式 □電話 □傳真 □Mail □現場 □系統線上受理 家長姓名 稱謂 □父 □母□其他 國 籍 □本國 □外籍 身分別 □一般 □低收 □中低收 □弱勢 □特境 □單親 □其他： 電 話 住宅： 手機： 其他： E-mail 住 址 區 路/街 段 巷 弄 號 樓 幼兒年齡 □未出生 預產期： 年 月 □生日： 年 月 日 幼兒姓名 性別 □男 □女 特別需求 （病史） □早產 □過敏體質 □身心障礙 □特殊疾病：氣喘、心臟疾病、蠶豆症、疝氣 □特殊托育需求__________ 托育時間 預定開始送托時間 年 月 預計送托期程：□1年以下 □1-2年□2-3年□3年以上 □全日托（24小時）□日托（10 ~12小時） □半日托 □夜托 □臨托 送托地點 □保母家 □家長家 托育費用（月） ___________元 其他：___________ 保母條件 收托人數： □保母資格：證照/學歷/結業 飼養寵物： □保母年齡： 歲- 歲 可媒合路段 路/街 2. 路/街 3. 路/街 備註 ※以下資料由承辦人員填寫 保母姓名 日期：________ 結果：□成功 □不成功 原因______________ 保母姓名 日期：________ 結果：□成功 □不成功 原因______________ 保母姓名 日期：________ 結果：□成功 □不成功 原因______________ 保母姓名 日期：________ 結果：□成功 □不成功 原因______________ 保母姓名 日期：________ 結果：□成功 □不成功 原因______________ 追蹤媒合結果 □托育確認 □未托育確認，原因： 承辦人員 結案日期 於 年 月 日 結案 督導員： 主管簽核：