特定给食施设给食実施状况报告书-冈崎.DOC

（様式第４号）特定給食施設給食実施状況報告書 （様式第４号） 年　　　月　　　日 （宛先）岡崎市保健所長　　　　　　 　　　　　　給食施設所在地　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　給食施設の名称　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施設管理者氏名　　　　　　　　　　　　　　　? 給食管理担当部課名 担当者氏名　　　　　　　電話番号 給食の開始?再開日 年　　月　　日 給食対象者及び定員数 給食施設の種類 （○で囲む。） 1 学校　2 病院　3 介護老人保健施設　4 老人福祉施設 5 児童福祉施設　6 社会福祉施設　7 矯正施設　8 寄宿舎　9 事業所 10 一般給食センター　11 その他（　　　　　　　　） 運営形態 （○で囲む。） １　直営　　　　 　２　全部委託 　３　一部委託 委託先名称 委託先所在地 代表者氏名 一部委託内容 （○で囲む。） 1 献立作成　2 材料購入　3 調理業務　4 配膳?下膳　5 食器洗浄　6 施設外調理　7 その他（　　　　　　）　 区分 常勤者氏名（登録番号?免許番号） 非常勤者氏名（登録番号?免許番号） 管理栄養士 施設側 委託側 栄養士 施設側 委託側 区　　　分 管理栄養士 栄養士 調理師 調理員 給食事務員 計 常　　　勤 人 人 人 人 人 人 非　　常　　勤 人 人 人 人 人 人 一日の予定給食数 （　　　　）月分 朝食 昼食 夕食 その他 合　　　計 食 食 食 食 食 給 食 の 形 態 １　単一定食　２　複数定食　３　カフェテリア　４　その他（　　　　　　） 給 食 時 間 朝食　　時　　分～　　時　　分 昼食　　時　　分～　　時　　分 夕食　　時　　分～　　時　　分 その他　 時 　分～ 　時　　分 給食委員会の有無 １　有（頻度　　　　　回/年）　　２　無 嗜好調査の有無 １　有（頻度　　　　　回/年）　　２　無 注１　氏名欄の押印は、氏名を自署する場合にあっては省略することができます。 ２　管理栄養士及び栄養士について記載欄に書ききれない場合は、名簿を添付してください。 ３　栄養士登録番号?免許番号については栄養士免許を交付した都道府県名も記入してください。 　４　給食業務にかかわる者の人数のみを記入してください。 　５　常勤とは、週４日以上?１日６時間以上業務に従事している者とし、非常勤とは、その他の者をいいます。 　６　おやつは、食数に入れないでください。 利用者の年齢構成 年齢 ０～ (月) ６～ (月) １～２ ３～５ ６～８ ９～11 12～14 15～17 18～ 29 30～ 49 50～ 69 70以上 合計 男 人 女 人 計 人 栄養管理基準（給与栄養目標量） エネルギー（Kcal) ビタミンA(μgRE) たんぱく質(g) ビタミンＢ１(mg) 脂質(g) ビタミンＢ２(mg) 炭水化物(g) ビタミンＣ(mg) 食塩相当量(g) 食物繊維(g) カルシウム(mg) 炭水化物エネルギー比(%) 鉄(mg) たんぱく質エネルギー比(%) 脂質エネルギー比(%) 栄養指導（栄養教育の有無） 栄養成分表示の有無 １　有　 　⑴　個別 　⑵　集団 　　（　　　　　　　　　　　　　　　） 　⑶　栄養?健康情報の提供 ①　献立表　　②　卓上メモ　 　③　ポスター　④　リーフレット 　　⑤　モデル献立の提示　　⑥　その他 　　（　　　　　　　　　　　　　　　） 　⑷　その他（　　　　　　　　　　　） ２　無 １　有　 　⑴　エネルギー　⑵　たんぱく質 　⑶　脂質　　　　⑷　炭水化物 　⑸　食塩相当量 ⑹　その他（　　　　　　　　　） ２　無　 栄養管理上特に留意している事項等 （アレルギーの対応、主食量の調節等） 非常災害対策 マニュアルの整備 １　有　　２　無 非常食糧の備蓄 １　有（　　　　　）人分を（　　　　　）日分　　２　無 献立表 １　有　　２　無 保管場所 １　厨房内　　２　防災倉庫　　３　その他（　　　　　　　　） （添付書類）前年報告後、調理施設の増改築又は模様替えがあったときは、その平面図 　　　　　　（調理施設及び備品の配置を記載してあるもの）