宁波市乙种危险化学品经营许可证申请表资料.docVIP

PAGE PAGE 1 附件1 编号：200×—×××× 宁波市乙种危险化学品经营许可证申请表 申请单位： 联系人： 联系电话： 填表日期： ___年___月___日 宁波市安全生产监督管理局制 二00六年七月 PAGE PAGE 3 填 写 说 明 1、本表适用于宁波市乙种危险化学品经营许可证申请。 2、本表用碳素墨水钢笔、签字笔填写或打印机打印，字迹要清晰、工整。 3、本表的 “地址”和“电子信箱”栏目填写全称。 4、本表中“经营单位类型”，具体分为：内资企业；国有企业；集体企业；股份合作企业；联营企业；有限责任公司；股份有限公司；私营企业；港、澳、台商投资企业合资经营企业（港或澳、台资）；合作经营企业（港或澳、台资）；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司；外商投资企业；中外合资经营企业；中外合作经营企业；外资企业；外商投资股份有限公司;个体工商户。 5、个体工商户不得经营工业生产、农业生产、国防军工等使用的危险化学品和运输工具用成品油和液化石油气、液化天然气、压缩天然气;个体工商户不得经营建筑装饰、科教文卫、家庭生活等使用的剧毒化学品。 6、选择项请在□上打“√”。 7、许可证登记编号格式： “甬×安经（乙）字（YYYY）QQQQ号” 市级——A 慈溪——B 余姚——C 奉化——D 宁海——E 象山——F 鄞州——G 北仑——H 镇海——I 海曙——J 江东——K 江北——L 科技园区——M 保税区——N 大榭开发区——P 东钱湖旅游度假区——Q 其中：×—表示企业所在行政区域代号。其中YYYY—表示发证的年号，QQQQ—表示发证流水号。 8、申请单位基本情况表由申请单位填写。 申请单位基本情况表 编号：200×—×××× 经营类别 □票据贸易 □零售店面（民用小包装） □经营带储存（经营地与储存地在同一行政区域、属小型仓库且储存量未构成重大危险源） 经营单位类型 经营方式 □批发 □零售 法定代表人 主要负责人 邮编 传真 电子信箱 经营场所 地址 行政区域 县（市、区） 乡（镇、街道） 经营面积 ㎡（使用面积） 存放危险化学品 □有 □无 储存场所 地址 行政区域 县（市、区） 乡（镇、街道） 储存量 (□㎏ □ m3 ) 储存面积 ㎡ （使用面积） 安全评价机构名称 安全评价日期 年 月 日 申报资料 无储存： □《宁波市乙种危险化学品经营许可证申请表》一式三份； □安全评价报告书及整改确认书； □经营场所设施产权或租赁协议及相应的出租者设施产权证明（复印件）； □单位主要负责人、安全生产管理人员经市安全生产监督管理局核发的资格证书（复印件）； □安全管理制度； 零售店面还应提供如下资料： □公安消防部门出具的经营场所《建筑物消防安全验收文件》或《消防安全检查意见书》（复印件）； □岗位操作规程； □本单位的事故应急救援预案； □经营市场内民用小包装经营单位，还应提供市场整体性安全评价报告。 经营带储存： □《宁波市乙种危险化学品经营许可证申请表》一式三份； □地方政府（含乡、镇街道）同意设立的意见书； □可行性研究报告或初步设计文件资料； □安全评价报告书及整改确认书； □单位主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员资格证书（复印件）； □安全管理制度和岗位安全操作规程； □产品安全技术说明书和安全标签； □本单位事故应急救援预案； □公安消防部门出具的经营、储存场所《建筑物消防安全验收文件》或《消防安全检查意见书》（复印件）； □经营、储存场所设施产权或租赁协议及相应的出租者设施产权证明（复印件）。 申请经营危险化学品范围 类 项 品名（票据贸易只需明确主要品名） 其中属易制毒化学品 □苯乙酸 □醋酸酐 □三氯甲烷 □乙醚 □哌啶 □甲苯 □丙酮 □甲基乙基酮 □高锰酸钾 □盐酸 □硫酸 申请单位 承诺 本单位提供的申报资料、信息均真实可靠。 法定代表人（主要负责人）签字： （单位盖章）