07.冠心病中医热毒病机理论与临床.doc.docVIP

冠心病中醫熱毒病機理論與臨床 吳偉 廣州中醫藥大學、第一臨床醫學院大內科兼心血管科主任、博士生導師 【摘要】探討冠心病病因病機的研究。挖掘整理古代關於胸痹心痛的文獻，結合現代生活方式的變化，現代醫學對冠狀動脈粥樣硬化斑塊與炎症、溫度、病理生理研究的新進展，提出應當重視熱毒痹阻心脈在冠心病的病機中的致病作用並運用於臨床研究。歸納出冠心病基本病機為瘀血、痰濁、熱毒、正虛。提出清熱解毒法對冠心病尤其是急性冠脈綜合征的治療，是一種新方法和新途徑。 【關鍵詞】冠狀動脈疾病熱毒中醫病機 冠心病屬中醫學「胸痹心痛」、「厥心痛」、「真心痛」等病證範疇，既是一種「古老疾病」，又是一種「文明病」。中醫學對其病因、病機有較多研究與記載，歷代以陽虛寒凝為主，但對痰濁、瘀血、外邪等也均有論述。隨着現代生活方式的改變，冠心病發病率、病死率的逐年上升，病機發生了明顯的變化。筆者提出熱毒病機學說，而現代醫學也有關於粥樣硬化斑塊炎症及溫度升高的發現，筆者應用清熱解毒法治療冠心病獲得一定的臨床療效。本文就此病機學說做進一步探討。 1 冠心病熱毒病機的歷史源流 中醫古籍雖無冠心病病名，但對其症狀有諸多記載。如《靈樞?五邪》云：「邪在心，則病心痛」。《素問?藏氣法時論篇》云：「心病者，胸中痛」。並指出：「寒氣入經而稽遲，泣而不行，客於脈外則血少，客於脈中則氣不通，故卒然而痛」。張仲景《金匱要略》立「胸痹心痛短氣病脈證治」專篇，着重指出了胸痹的病機是「陽微陰弦」，當「責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者」。「陽微陰弦」幾乎成為後世論述冠心病的主要病機，溫陽散寒幾乎成為後世論治冠心病的主流方法。 然而，從《內經》及歷代醫家論述中也不乏熱邪致心痛的記載。熱與胸痹、心痛相關，首見於《內經》。《素問?刺熱篇》曰：「心熱病者，先不樂，數日乃熱，熱爭則卒心痛。」《素問?厥論篇》謂：「手心主少陰厥逆，心痛引喉，身熱。死不可治。」，論述了身熱也是心痛的一種症候。在臨床實踐基礎上，後世醫家也明確提出心痛有部分屬熱證的理論。隋代?巢元方著《諸病源候論?心病候》：「心為諸臟之主，其正經不可傷，傷之而痛者，則朝發夕死，夕發朝死，不暇展治。其久心痛者，是心之支別絡，為風邪冷熱所乘痛也。」 金元?劉完素將心痛分為寒、熱、實三種，運用不同的方藥治療，使心痛從原來的以症狀着手轉為按病因論治，心痛的辨證論治模式初步形成。明代?周之幹《周慎齋遺書?心痛》云：「心痛有屬心火者，……有屬寒水乘心者，……」 明末清初?傅青主《傅青主男科重編考釋?疼痛門?心腹痛》曰：「心痛之症有二，一則寒邪侵心而痛，一則火氣焚心而痛。」 清代?唐容川《血證論?臟腑病機論》曰：「火結則為結胸，為痞，為火痛；火不宣發則為胸痹」等。清代?王清任《醫林改錯?積塊論》曰：「血受寒則凝結成塊，血受熱則煎熬成塊。」明確指出熱邪也可以煎熬致瘀阻心脈。可見，冠心病的病機不僅存在陽虛寒凝血瘀，還應包括火熱致瘀的變化。清代?丹波元堅（日本）《雜病廣要?胸痹心痛》明確指出心痛治療需分清寒熱，如「大凡痛甚者脈必伏，且有厥冷昏悶、自汗寒熱之證，切不可疑為虛寒，即投溫補，宜究病因而施治，方為無失」。清代?栗園淺田（日本）《先哲醫話》也談道：「《金匱》胸痹心痛之治方，多用桂枝、附子。而澆薄之世，人民黠而多欲，以鬱蒸氣火，故可芩連者多，可桂附者少。宜勿詳其證候而誤之。」上述兩人均為日本國當時漢方醫學考證派權威，也認為胸痹心痛之火熱病機。 關於「毒邪」，《內經》最早記載了中醫對毒的認識，並認為偏盛之氣為毒，並提出了寒毒、熱毒、濕毒、燥毒、大風苛毒的概念。《金匱要略?心典》載：「毒，邪氣蘊結不解之謂。」《古書醫言》亦載：「邪氣者，毒也。」《傷寒雜病論》中又根據證候的屬性把毒邪分為陽毒和陰毒，並提出脈證治法方藥。後世醫家的醫家也都對「毒」有所論述。至明清，溫熱學說的興起對「毒邪」理論的發展是巨大的。溫病學家對毒邪的闡述實質上多集中於對「熱毒」、「火毒」的論述。雷豐認為「溫熱成毒,毒邪即火也」；何秀山認為「火盛者必有毒」；周國雄則云「熱證、火證之猛烈、頑亂者稱為熱毒、火毒」。由此看來，中醫對毒邪的認識也經歷的從提出到發展成熟的過程。毒邪是一類重要的致病因素，既可由外侵入，又可由內產生，與多種疾病的發生和演變密切相關。毒邪具有以下致病特點：（1）起病急驟、傳變迅速。（2）侵犯全身臟腑、肢體、經絡。（3）呈火熱性：從毒邪致病的表現來看，其證多屬火屬熱，邪變為毒，多從火化。火性炎上，易襲陽位。熱毒常犯人體上部如心腦之器官，毒邪蒙敝清竅。（4）常伏氣血，敗壞臟腑：病情多呈急、危、疑難之象，甚至暴病暴死。《朱氏集驗方》曰：「已毒即歸於臟。」（5）兼挾為患：毒邪常以氣血為載體，無所不及，壅滯氣機，敗傷血分，又善入津液聚集之處，釀液成痰，故毒氣為病常有挾痰挾瘀之特點。（6