2014年AHAACC心脏瓣膜病管理指南解读.PDFVIP

2014 年AHA/ACC 心脏瓣膜病管理指南解读 作者：中国医学科学院阜外心血管病医院 刘庆荣 吴永健 随着经济发展和人口老龄化，老年型钙化性主动脉瓣疾病（CAVD）的发病率 呈现上升趋势，成为仅次于冠心病和高血压的心血管疾病。我国一项回顾性非随 机研究分析提示 50 岁以上的的中老年患者主动脉瓣钙化(AVC)的发病率达 49.38％。随着人口的老龄化，钙化性主动脉瓣狭窄（CAS）的发病率增加，即将 成为我国瓣膜病的首要病因。 主动脉瓣狭窄（AS）的有效治疗治疗方式曾经只有采取外科主动脉瓣置换术， 由于常规外科手术风险高，创伤大，需要体外循环，而且大部分患者因年龄，左 室功能及其他并发症而不得不放弃手术治疗。2002 年法国的Criber 教授首次报 道采用介入方法经导管置入人工主动脉瓣膜（TAVI）的新技术。为不能行外科换 瓣手术的严重AS 患者的带来了新的治疗方式。此后十几年来，经验的累积和器 械的改良，不断推进TAVI 技术的发展，目前在近40 个国家的500 多个心脏中心 相继开展，目前已完成90000 例。 ACC 和AHA 在2006 年8 月刊发的《心瓣膜疾病治疗指南（2006 修订版）》， 包含了心脏瓣膜病的最新研究进展，疾病的临床诊断与治疗等。2012 年 8 月欧 洲心脏病学会（ESC）年会时，首次由ESC 和欧洲心胸外科协会（EACTS）共同制 定完成的心脏瓣膜病管理指南发布，指南首次明确了TAVI 指征，着重介入医师 和外科医师共同参与适应症评估，选择最优干预手段。2014 年 3 月3 日美国心 脏协会和美国心脏病学会（AHA/ACC）专家协同美国胸外科协会（AATS）、美国超 声心动图学会（ASE）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国心血管麻醉师 协会（SCA）和美国胸外科医师协会（STS）等协会专家共同完成并发布了《2014 年心脏瓣膜病患者管理指南及执行摘要》，该指南将正式刊登于《Journal of the American College of Cardiology》和《Circulation》杂志。该指南是继2008 年指南发布之后，AHA/ACC 首次对心脏瓣膜病的分期，诊断，治疗，管理及一些 特殊情况（人工心脏瓣膜，非心脏外科手术治疗等）给出指导，并更新部分推荐 意见。新版指南以大量的路线图及图表形式展现，方便了临床医生快速高效的参 考阅读。 （1）新指南强调群策群力，推荐组建心脏瓣膜中心 以前瓣膜病只能通过外科行瓣膜置换手术治疗，而现在不能耐受外科手术或 是恐惧手术的患者可以经导管置入人工主动脉瓣膜，这就要求术前由介入医师、 心血管影像医师、心血管外科医师、麻醉医师、心脏超生医师及护士等人员组成 的团队，术前充分的对瓣膜病变进行评估，讨论，选择最优的干预方式（修补/ 置换，外科手术/介入手术）。 随着TAVI 的发展，越来越多的主动脉瓣狭窄可以通过介入治疗，这就需要 一个心脏中心来共同完成对患者瓣膜病变的诊断，评估，干预治疗及术后管理， 期间许多工作需要由心内、心外科协同完成，此时更加突显建立心脏瓣膜团队的 重要性。 （2）对瓣膜病进行动态分期，便于更好的了解瓣膜病的进展并进行不同时 期的干预。 新版指南依据瓣膜血流动力学改变及其结局和相关症状，瓣膜的形态改变对 心脏瓣膜病进行分期，不同分期采取不同的治疗方式。指南将瓣膜疾病分为 A、 B、C、D 四期，分别是危险期、进展期、无症状重度病变期和有症状重度病变期。 对瓣膜病分期划分更为细致，部分疾病分期还会有亚分期。（见表1） 表1 分期 定义 描述 A 危险期 具有发生瓣膜病危险因素的患者 B 进展期 有进展性瓣膜病的患者（无症状 轻至中度瓣膜病变） C 无症状重度病变期 无症状重度瓣膜病的患者又分 为：C1 期 左、右心室处于代偿期； C2 期 左、右心室失代偿期。 D 有症状重度病变期