样表模板.DOC

附件2 建筑施工延长作业时间申请表 工 程 名 称 工 程 地 址 施工许可编号 联系人（电话） 施工单位 （盖章） 监督单位 项目经理 (签名) 工地电话 移动电话 申请施工作业起止日期 延长作业 时间至 申请原因 申请类别 □混凝土浇灌不宜留施工缝的作业 □为保证工程质量、技术需要的桩基冲孔、钻孔桩成型等作业 □抢修、抢险等需要连续作业的特殊工程 监理单位意见（盖章） □已复核申报理由 □已复核降噪措施控制表 □已复核降噪专项方案 □噪音监测装置已落实 (总监签名) 建设单位意见（盖章） □已复核降噪措施控制表 □已复核降噪专项方案 □噪音监测装置已落实 (负责人签名) 建设工程质量安全监督站 （盖章） 工地周围环境情况 意见 （签名） 建筑施工工地降噪措施控制表 项目名称： （施工单位盖章） 序号 噪音 类别 主要噪音 污染源 制定降噪措施 噪音监控装置设置点 （按居民居住周边布置） 1 □砼浇筑不宜留施工缝的施工 砼输送泵 □是 □否 □已设置 □未设置 砼振动设备 □已设置 □未设置 发电设备 □已设置 □未设置 砼运输车 □已设置 □未设置 其他 □已设置 □未设置 2 □为保证工程质量、技术需要的桩基冲孔、钻孔桩成型等施工 成孔设备（钻桩机、钻孔机等） □是 □否 □已设置 □未设置 发电设备 □已设置 □未设置 吊装设备 □已设置 □未设置 砼浇筑（参照1） □已设置 □未设置 其他 □已设置 □未设置 3 □土方施工 挖掘机 □是 □否 □已设置 □未设置 □已设置 □未设置 发电设备 装载机 □已设置 □未设置 推土机 □已设置 □未设置 运输设备 □已设置 □未设置 其他 □已设置 □未设置 4 □装修施工 切割设备（含电锯、电刨、锯木机等） □是 □否 □已设置 □未设置 安装作业（含冲钻机、风动机） □已设置 □未设置 其他 □已设置 □未设置 5 □其他施工作业 □是 □否 □已设置 □未设置 备注： 1.本表依据《中华人民共和国环境噪声污染防治法》、《建筑施工场界环境噪声排放标准》（GB12523-2011）、《广州市建设工程文明施工管理规定》（政府令第62号）、《关于加强建设工程夜间施工管理的通知地》（穗建质〔2009〕455号）的相关规定编制。 2.施工单位编制建筑施工工地专项降噪措施，须按以上相关规定编制，并作为申请延长施工作业时间证明的附件。 3.噪音控制点需按居民居住周边布置，夜间施工工地不得少于2个点，并有专人记录监控监测数据。