湖南孤儿基本生活费申报审批表.DOCVIP

- PAGE 1 - 附件1： 湖南省孤儿基本生活费 申 报 审 批 表 孤儿姓名：______________________ 监护人(单位)：______________________ 家庭住址：______________________ 填报时间：二O一 年 月 日 湖南省民政厅印制 姓 名 性别 民族 出生 日期 照 片 养 育 类 型 亲属抚养（ ）机构供养（ ）家庭寄养（ ）独居（ ） 身 份 证 号 福利证号 户 籍 状 况 农 业（ ） 非农业（ ） 户籍所在地 身 体 状 况 健康（ ） 残疾（ ） 患病（ ） 残疾 级别 患病 类型 是否受 艾滋病 影 响 是（ ） 否（ ） 父亲姓名 失去父亲原因 死亡（ ）失踪（ ）其他（ ） 母亲姓名 失去母亲原因 死亡（ ）失踪（ ）其他（ ） 就学情况 学龄前（ ）小学（ ）初中（ ）高中（ ）大学（ ）辍学（ ） 致孤情况简述 监护人为 个 人 的 姓 名 性别 出生日期 年 月 身份证号 现家庭住址 与孤儿关系 职 业 单 位 联系方式 固定电话 手 机 监护人为 单 位 的 单位名称 单位地址 负 责 人 联系方式 固定电话 手 机 联 系 人 联系方式 固定电话 手 机 ……………………………………附件粘贴处…………………………………… 审核意见 村（居）民委员会 盖 章 签字： 年 月 日 审查意见 乡、镇（街道） 盖 章 签字： 年 月 日 审批意见 县级民政部门 盖 章 签字： 年 月 日 备 注 注：机构孤儿常住户口卡、身份证、弃婴捡拾证明材料复印件和散居孤儿常住户口卡及散居孤儿家庭成员户口卡、孤儿户口本、身份证、父母死亡或失踪证明复印件一并作为此表的附件，不得缺漏。